Patogenia:
Interviene 3 fenómenos en la patogenia: el aumento de secreción
sebácea, la formación en el ducto de la glándula de un tapón de
queratina, el comedón (espinilla), que le obstruye, reteniendo el
sebo, y la acción de una bacteria, el Propionibacterium acnes,
al que eventualmente se asocian otras bacterias poco patógenas,
como Staphyloccocus epidermidis.
El
incremento de la formación del sebo está controlado por mecanismo
hormonales. Los adrógenos, en principio, y en menor medida los
progestágenos, la aumentan, mientras que los estrógenos la
disminuyen. Esto explica que el acné en su inicio, sea un fenómeno
de la pubertad. En la mujer, sería los andrógenos corticales,
androstenediona y dehidroepiandorsterona, tiene mayor papel en la
patogenia del acné (la mayoría no se detecta andrógenos circulantes.
Es probable que éstos intervengan a través de su captación y
metabolización a nivel del propio folículo.
El P.acnes, actúa por
dos vías: como agente directo de una infección tórpida, y por sus
lipasas, que doblaría los triglicéridos del sebo, liberando ácidos
grasos de efectos irritantes. Por otro lado, en la tendencia a la
seborrea oleosa y al acné hay factores constitucionales con un
componente genético. En muchos casos, pacientes con acné intenso hay
antecedentes familiares de acné |
Clínica:
Hay distintos tipos de lesiones:
comedones, pápulas, pústulas, lesiones tuberosas o pequeños nódulos
y lesiones quísticas o grandes nódulos, que a su vez puede
abscesificarse. Cuando las lesiones han sido intensas y
persistentes, se añaden cicartrices.
Hay
diversas clasificaciones en grados en cuanto al tipo e intensidad de
las lesiones en el acné. Las más simple reconoce 3 grados:
Grado I: predominan los comedones, con escaso componente
inflamatorio.
Grado II: papulopústulas, pudiendo haber pequeñas formaciones
nodulares.
Grado III: son los acnés más intensos, con lesiones nodulares,
quística y abscesiformes.
En su evolución, el acné inicia en la pubertad con
lesiones comedonianas que se localizan en la cara, sobre todo en la
frente. Suele coexistir con un cierto grado de seborrea oleosa. En
muchos casos, las lesiones se estabilizan durante un tiempo,
remitiendo después. En otros, progresan afectando toda la cara, con
lesiones papulopustulosas o tuberosas (grado II). En uan parte de
los casos, el acné adquiere mayor agresividad, con lesiones
nodulares, quísticas y abscesiformes (grado III), extendiéndose con
frecuencia a laterales del cuello, espalda y zona alta del tórax.
Estas formas de acné son, además, más persistentes, prolongando con
frecuencia su evolución hasta edades adultas. En mujeres suelen ir
acompañadas de algún hirsutismo, visible sobre todo en regiones
preauriculares, pudiendo haber un componente de alopecia seborreica,
lo que sugiere desde la clínica un mayor grado de androgenización
(el llamado por algunos autores síndrome SAHA (seborrea-acné-
hirsutismo-alopecia) que sin embargo, pocas veces demuestra
anomalías evidentes en la analítica hormonal. El acné en la mujer
suele empeorar los días premenstruales, mejorando en cambio durante
el embarazo.
No deja de ser llamativo el que el acné, el
hirsutismo y la alopecia androgénética, los tres con una marcada
participación de los andrógenos, sólo en algunos casos son
concomitantes. Hay acnés intensos con escaso hirsutismo y sin
alopecia, y recíprocamente, muchas alopecias y muchos hirsutismo y
sin alopecia, y recíprocamente, muchas alopecias y mucho hirsutismo
manifiestos no presentan acné.
En el varón, la secuencia de hechos es semejante,
pero su comienzo puede ser un poco más tardio, y la afectación de la
espalda es proporcionalmente más frecuente y más intensa. La
proporción de acné grado III en varones en clínica es más alta que
la de mujeres, aunque quizá sea porque los acnés poco intensos
consultan.
El clima también influye también en el acné, que
empeora en general en otoño e invierno y mejora en verano, aunque
los ambientes excesivamente cálidos y húmedos le hacen a veces
empeorar también. Clásicamente se ha señalado su empeoramiento con
algunos alimentos (chocolate, excesos de dulce o de grasas, frutos
secos, embutidos, condimentos y bebidas estimulantes como el café y
soda) Aunque no hay explicación teórica, estas influencia negativas
parecen a veces clínicamente ciertas. El nerviosismo empeora el
acné, quizás por inducir a tocar y exprimir las lesiones (acné
excoriado).
Algunas variedades y formas clínicas del acné:
- Acné por cosméticos: con predominio de
pequeños elementos papulosos con comedones blancos poco visibles
y con escasa reacción inflamatoria.
- Medicamentos: puede provocarlos o empeorarlos
- Tratamientos hormonales: andrógenos,
progestágenos, anabolizante o fármacos de acción más
compleja, como el danazol.
- Corticoides (sistémicos y locales)
por absorción producen el acné corticoideo, en el que
predominan las pápulas miliares con comedones blanco
- Acné peribucal, llamado también
dermatitits perioral, se inicia por cosméticos y se
mantiene y cronifica al tratarlo con corticoides.
- Los halógenos (yoduros o bromuros),
las hidantoínas y el litio pueden causar también acné. El
acné con litio no debe ser tratado con tetraciclina ni con
doxiciclina, por poder desarrollarse interacciones
mediamentosas graves.
- El acné clórico: suele ser causa profesional
(fabricación o manejo de pesticidas clorados), aunque hay casos
de intoxicación por ignestión.
- El botón de aceite, afección profesional de
metalúrgicos, puede tener también un componente de acné.
- El acné neonatorum aparecen en recién nacidos
o en niños de corta edad. En algunos casos se comprueba que la
madre había recibido tratamiento hormonales durante el embarazo
con progesterona o inlcuso con andrógenos. remite
espontáneamente, pero en general presagia un futuro acné juvenil
intenso.
- El acné fulminans es raro y se observa más en
varones. Hay un brusco empeoramiento con lesiones abscesiformes
y necróticas, acompañadas de fiebre, artralgias, velocidad de
sedimentación elevada y leucocitosis. Parece debido a una
reacción inmunológica anormal frente al P.acnes.
- Acné conglobata se denomina a una forma grave
de acné muy intenso y persistente, con grandes quistes y
abscesos que afectan la cara, la espalda y el palno anterior del
tórax, con frecuente asociación de hidrosadenitis axilares e
inguinales y con infección mantenida por gérmenes muy variados.
Un componente de sobreinfección se superpone a
veces de forma brusca y episódica en el acné, manifestándose por un
empeoramiento repentino que puede ser más marcado en una zona o un
lado de la cara. Se debe a la contaminación con gérmenes diversos y
no específicos (foliculitis por Gram-negativos) o por
Staphylococcus aureus. El pyoderma faciei es un cuadro de causa
similar, más intenso y persistente, con lesiones nodulares y
abscesiformes.
|
