Anemia falciforme
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Fecha de publicación: 29 de Julio 2009.
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Anemia hemolítica por anomalía intracorpuscular debido a una mutación puntual donde el ácido glutámico (polar) es reemplazado por valina (no polar) en el residuo 6 de la cadena β globina produciendo HbS. Como es un rasgo autonómico recesivo, ambos padres deben poseer HbS para heredarlo (25% probabilidad si los dos son portadores).
Fisiopatología. La HbS tiene menor solubilidad que la HbA en la forma desoxigenada que al pasar por los procesos de nucleación, polimerización y alineamiento forma tactoides (red gelatinosa de polímeros fibrosos) que incrementan la rigidez de la membrana eritrocitaria deformándola hasta adoptar la forma de hoz o media luna característica. Al inicio la falciformación de eritrocitos resulta reversible pero al repetirse los episodios se torna irreversible aún en estado oxigenado de la hemoglobina.
Al precipitarse la HbS también se lesiona secundariamente la membrana eritrocitaria, perdiendo K+ y H2O intracelular con ganancia de Ca2+ que disminuye el volumen citoplasmático y aumenta la concentración de Hb. Eritrocitos se tornan menos flexibles para atravesar capilares y vénulas favoreciendo vasooclusión seguido de isquemia al no poderse transportar O2 a los tejidos. La destrucción prematura (con sobrevida media hasta de 20 días) se realiza principalmente en los sinusoides esplénicos que retiran eritrocitos anormales de la sangre periférica, pero con los infartos y fibrosis repetidos se produce autoesplenectomía.
Manifestaciones clínicas. Síntomas se manifiestan a partir de los 6 meses de edad:
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Palidez, fatiga, palpitaciones, disnea, ictericia, colelitiasis debido a la anemia hemolítica
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Fiebre y susceptibilidad a infecciones (por microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, osteomielitis por Salmonella) debido a hipofunción esplénica
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Síndrome mano-pie y dactilitis (primer signo en lactantes), retraso en el crecimiento, úlceras crónicas en miembros inferiores, dolor osteoarticular, necrosis aséptica de la cabeza femoral, ACV, priapismo, necrosis papilar renal, síndrome torácico agudo e infartos placentarios debidos a vasooclusión.
Portadores de HbAS (con rasgo drepanocítico) suelen ser asintomáticos pero pueden presentar hematuria y con mayor frecuencia, isostenuria. Son raras las crisis salvo en condiciones de hipoxia, deshidratación y ejercicio extremo (la acidosis favorece disminución de afinidad de la Hb por el O2 al desplazar la curva de disociación hacia la izquierda).
Hallazgos de laboratorio.
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En sangre periférica: anemia normocítica normocrómica, Hb 6-10 g/dL, Hcto de 18-30%, reticulocitosis 10-20%, leucocitosis y trombocitosis reactiva. En frotis predomina drepanocitos, dianocitos y eritroblastos ortocromáticos. Puede haber anisocitosis (por macrocitos) y poikilocitosis variable.
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En la electroforesis en acetato de celulosa a pH 8.5 muestra HbS 85-100% como una banda situada entre la HbA y HbA2. HbF aumentada, no >15%. HbA2 normal y ausencia de HbA.
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Aumento de bilirrubina indirecta, disminución de haptoglobulina, incremento del ácido úrico y de LDH.
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Para estudios de tamizaje se utiliza la prueba de solubilidad de Nalbadian en la que se observa turbidez al mezclar ditionita de sodio y saponina con sangre del paciente. También se le puede adicionar metabisulfito en un portaobjeto que al reducir la HbS se observan drepanocitos formados. Detecta tanto enfermos como portadores de anemia falciforme.
Tratamiento y Prevención.