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Apendicitis

Julissa S. Loo Ch.

Estudiante de Medicina. Universidad de Panamá. 2014.


Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme debido a una obstrucción de la luz apendicular, y representa la principal causa de abdomen agudo quirúrgico1, con una sintomatología inicial poco específica que puede llevar al retraso del diagnóstico y por ende la instauración del tratamiento que puede llevar a grandes complicaciones e inclusive hasta la muerte.

Es una patología muy poco frecuente en los extremos de la vida con una relación inversa entre su incidencia y mortalidad, ya que tiene una mayor mortalidad en los adultos mayores que en la población en general.1

HISTORIA

La primera apendicectomía realizada fue en 1736 por Claudius Amyand quién retiro un apéndice cecal perforado por un alfiler y no fue hasta 1824 que Louyer-Willermay planteó que el apéndice era un órgano capaz de producir enfermedad cuando en esa época el apéndice era considerado una estructura sin significado; sus estudios continuaron con François  Melier.2

En 1839 Bright y Addison describieron la sintomatología de la apendicitis, pero fue hasta 1886 que el patólogo  Reginald Fitz usó el término de apendicitis, describió la historia natural y determinó la apendicectomía como el manejo de elección.2

En 1889 Charles McBurney definió el  punto McBurney como “sitio de hipersensibilidad máxima” ubicado en la unión del tercio externo con los 2/3 internos de una línea trazada entre la espina iliaca antero superior derecha hasta el ombligo.2

ANATOMÍA

Embriológicamente el apéndice deriva del intestino medio, es visible desde la octava semana del desarrollo embriológico como una protuberancia en la porción terminal del ciego y sus primeros acumulos de tejido linfático se desarrollan durante las semanas catorce y quince del desarrollo embriológico. 1, 2

El apéndice vermiforme en el adulto es una estructura tubular ciega ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen con una longitud de 6 – 10 cm y un grosor de 5 a 10 mm e histológicamente es similar al ciego con fibras musculares circulares y longitudinales.1, 3, 4

Tiene una variedad de localizaciones: retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha2,  va en sentido de las manecillas del reloj.4

Tiene un meso apéndice con una vena y arteria apendicular rama de la arteria ileocólica rama de la arteria mesentérica superior, está revestido por epitelio colónico que se caracteriza por tener folículos linfáticos que a los 30 años han disminuido.1, 3

FISIOPATOLOGÍA

Se produce una obstrucción del lumen apendicular generalmente por fecalitos o por una hipertrofia del tejido linfoide y en menor frecuencia tumores o parásitos.1, 2, 4

La obstrucción proximal del apéndice produce una obstrucción en asa cerrada y la continua secreción normal por la mucosa apendicular produce distensión además el apéndice solo acumula 0.1 mL de líquido; dicha distensión estimula las terminaciones nerviosas causando un dolor vago y difuso en epigastrio además se va produciendo una mayor secreción mucosa y la multiplicación rápida de bacterias secretan exotoxinas y endotoxinas que dañan el epitelio y lo ulceran facilitando invasión a capas musculares y se produce náuseas y vómitos reflejos con un dolor difuso más intenso. 2, 3

A medida que aumenta la presión intraluminal, se ocluyen los capilares y vénulas a 85mmHg o más pero el flujo arteriolar continua por lo que hay ingurgitación y congestión vascular posterior a esto se afecta se produce el infarto inevitable con translocación bacteriana y posteriormente hay perforación que puede generar un absceso con peritonitis local que de no contenerse pasa a ser sistémica.1, 2

El proceso inflamatorio involucra la serosa del apéndice y el peritoneo parietal lo cual explica el dolor en el cuadrante inferior derecho.2

Las bacterias que con mayor se encuentran asociadas son E. coli y Bacteroides fragilis presentadose una relación de anaerobios vs aerobios de 3:1.2, 4

La apendicitis en forma resumida durante su evolución pasa por cuatro fases siendo la primera la fase congestiva o edematosa en la que el apéndice estará hiperemico y con congestión vascular debido a la trombosis en las vénulas que drenan el apéndice, posteriormente el cuadro sigue evolucionando hacia la fase supurativa donde hay exudado fibrinopurulento y se inicia la proliferación bacteriana con ulceración de la mucosa apendicular. El proceso inflamatorio progresa involucrando la serosa del apéndice que inflama el peritoneo parietal que se manifestara con el dolor hacia la fosa iliaca derecha y si la presión intraluminar sigue aumentado se da la  fase gangrenosa en que hay compromiso arterial que llevara a necrosistotal de la pared y por último se da la fase perforada en donde el apéndice se perfora y puede evolucionar el cuadro de una peritonitis localizada a una generalizada.4, 5  

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que alrededor del 7% de la población será operado por una apendicitis aguda; y que 10 de cada 10 000 pacientes al año son operados.2 El riesgo personal de toda la población mundial de padecer de apendicitis aguda durante toda la vida es de   6 – 7%.1, 4

Las estadísticas muestran que la apendicitis se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 30 años, siendo rara en menores de 5 años y en mayores de 50 años con un riesgo de 1% en pacientes mayores de 70 años; es una entidad que afecta más a los hombres que a las mujeres en una relación de 2:1 e incluso 3:1. 1, 2, 6

La mortalidad en forma global es de 4 muertes por cada millón de casos, pero son más frecuentes en las edades extremas de la vida y cada etapa tiene una mortalidad variable siendo de 0.68% durante la fase focal aguda y de 10 a 29% durante la fase perforada.6

CUADRO CLÍNICO

Su síntoma principal es el dolor abdominal que se inicia en epigastrio bajo o en el área umbilical de moderada intensidad y constante, luego de aproximadamente 6 horas se localiza en el cuadrante inferior derecho (en algunos casos se mantiene en el CID) pero el dolor varía según la ubicación del apéndice por ejemplo si es retrocecal el dolor será en flanco o espalda, si es pélvico el dolor está a nivel suprapúbico, si retroileal el dolor se sentirá a nivel testicular por irritación de la arteria  espermática y el uréter o inclusive si el apéndice es muy largo con su punta en el cuarante inferior izquierdo es posible que el dolor se presente en esa zona. 1, 2, 7

Además hay anorexia, vómitos que no son muy prolongados y son poco episodios de 1-2 veces que se debe a la estimulación neural y presencia de íleo.2 Es importante resaltar que la ausencia de fiebre no descarta el diagnóstico.1

La secuencia en el 95% de los casos es anorexia, dolor de abdomen y vómitos, si vomita antes del dolor dudar de apendicitis.1, 2

Al examen físico los signos vitales normales si se alteran es complicación, prefieren acostarse en supino con el muslo derecho hacia arriba  y si se les pide que se muevan lo hacen lento y con cautela. Signo de McBurney positivo que es donde está la hipersensibilidad máxima.2, 3

La hipersensibilidad referida hace pensar en irritación peritoneal como ocurre con el signo de Rosving (dolor en CID cuando se hace presión en el CII), hay hiperestesia cutánea a nivel de T10 – T12 derecho; a medida que progresa hay rigidez y puede haber signo del psoas + (dolor al extender muslo derecho estando acostado sobre lado izquierdo). Hay disminución de los ruidos hidroaereos. 2, 3, 7, 8 

Un estudio prospectivo realizado en el período de enero a mayo del 2012 en el participaron 100 pacientes observó que el 100% presentó dolor a la puño percusión derecha y el 98% no presentó polaquiuria durante la fase inflamatoria. 9

DIAGNÓSTICO

Es fundamentalmente clínico apoyado con el examen físico y las pruebas de gabinete pero dado su sintomatología inespecífica inicial se usa la Escala de Alvarado para el diagnóstico temprano en base a 8 parámetros (máx de 10 ptos, nemotecnia MANTRELS que es migración del dolor a CID, anorexia, naúseas, sensibilidad en CID, rebote, fiebre, leucocitosis y desviación hacia la izquierda de neutrofilos; más de 7 puntos a cirugía, 5-6 hacer estudio de imagen y menor de 4 poco probable).8, 10

Escala AlvaradoEl período crítico son las primeras 24 horas cuyo riesgo de perforación es 30%, pero después se eleva al 70%.7

El período crítico son las primeras 24 horas cuyo riesgo de perforación es 30%, pero después se eleva al 70%.11

Laboratorio: leucocitosis de 10K – 20K y si es normal suele haber una desviación hacia la izquierda.1

Se suele realizar una prueba de urinalisis en pacientes con apendicitis que presentan sintomatología urinaria como disuria, polaquiuria o retención urinaria es poco sensible durante la fase supurativa pero se hace más sensible en la fase gangrenosa.12

Estudios de imágenes: las radiografías NO están indicadas pero de realizarse se observa un ciego dilatado, un nivel hídrico y en algunas ocasiones un fecalito calcificado, un enema de bario muestra ausencia de llenado del apéndice.1, 2, 3, 8

El USG es más útil con una sensibilidad de 88% y una especificidad de 94% 3 que da datos de un apéndice agrandado o un CAT para ver absceso pero los estudios de imágenes retrasan el tratamiento por lo tanto se realizan en caso de duda diagnóstica.1, 3 Los criterios ecográficos para el diagnóstico es la visualización de una imagen tubular en fosa iliaca derecha cerrada en un extremo no comprensible por el transductor con un diámetro mayor de 6mm y una pared engrosada mayor de 2mm, en el 50% de los casos no perforados puede haber líquido dentro de la luz apendicular, materia fecal solidificada, etc.8

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

Es extenso, en el cual se debe tomar en cuenta cualquier patología que produzca un cuadro de abdomen agudo como gastroenteritis aguda, enteritis de Crohn, úlcera péptica perforada, peritonitis primaria, trastornos ginecológicos (folículo de Graff roto, embarazo ectópico, quiste ovario).2

TRATAMIENTO

Analgésicos para aliviar el dolor abdominal aún es debatible, no existe evidencia que respalde el no darlos.1

Una vez realizado el diagnóstico se inicia líquidos IV, antibióticos como cefoxitina contra aerobios y anaerobios que se administran hasta período post-operatorio porque disminuyen las complicaciones post quirúrgicas y apendicectomía.2, 3 Si se perfora dar ampicilina, gentamicina y metronidazol.1

La apendicectomía se puede realizar por técnica abierta o laparoscópica.

  • Técnica abierta → incisión transversa (Rocky-Davis) u oblicua (McBurney) en las líneas de la piel en el cuadrante inferior derecho, se expone apéndice a través de una incisión en rejilla con separación de los músculos. Si hay liquido peritoneal o exudado se toma un cultivo y se expone el apéndice; se evalúa el apéndice si está perforado o si hay absceso que en caso de haberlo se tiene que drenar y se reseca a nivel de la base del apéndice colocándose primero una sutura en bolsa de tabaco y luego se corta mientras que la arteria en el mesoapendice se electrocauteriza o se bloquea el flujo sanguíneo con grapas, luego se irriga cavidad peritoneal y se cierra por planos. Si esta perforado el apéndice se procede a realizar un cierre secundario. Si al momento de la cirugía se evidencia que la causa del dolor no es apendicitis se debe explorar la cavidad abdominal en busca de la causa del dolor.2, 3
  • Laparascopia → fue realizada por primera vez en 1983 por Semm, se provoca un neumoperitoneo y requiere 3 trocares.2

COMPLICACIONES

Puede ir desde una rotura apendicular que se ve en un 25.8% de los casos siendo el grupo más afectado los niños menores de 5 años y ancianos o bien puede desarrollarse un plastrón apendicular.2

Como el manejo es quirurgico, es una patología no exenta de posibles complicaciones post quirúrgicas que se presentan en un 20% de los pacientes y generalmente suele ser infección de la herida que entre más tarde el diagnóstico, mayor riesgo de presentarse, dehiscencia de la herida, íleo paralítico, infección urinaria, abscesos intraabdominales.13   

PACIENTES ESPECIALES 

Niños pequeños: no responden de forma precisa al interrogatorio y hay retraso de diagnóstico.  

Embarazadas: es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente afectando 1 en 2000 gestaciones, presentándose un dolor en un sitio anatómico más alto y lateral en el 3er trimestre por la presencia del útero grávido.2, 9

Durante el examen físico se debe colocar a la gestante en decúbito lateral izquierdo para buscar el signo de McBurney y es de suma importancia buscar el signo de Alder que permitirá diferenciar la apendicitis de un proceso doloroso del útero; para ello se localiza el punto de mayor sensibilidad en decúbito supino y luego en decúbito lateral izquierdo, si el dolor se mantiene en el mismo lugar es un caso de apendicitis pero si se desplaza a la izquierda el cuadro es relacionado al útero.9

 Ancianos: cuadro de abdomen agudo menos acentuado por lo que puede retrasar el diagnóstico temprano al poder ser confundible con otro cuadro.2

REFERENCIAS:

1. Fallas J. Apendicitis Aguda. Medicina Legal de Costa Rica (internet) 2012; 29 (1).

2. Jaffe B., Berger D. Apéndice. En: Brunicardi, Charles (editor en jefe). Schwartz Principios de Cirugía. 8va Edición. Volumen II. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p 1119-1137.

3. Sabiston Jr. D. Complicaciones quirúrgicas. En: Sabiston David. Tratado de Patología Quirúrgica. 15ta Edición. Tomo I. México D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2000. p. 1033-1039.    

4. Rebollar R., García J., Trejo R. Apendicitis aguda: Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex 2009; 76 (4): 210-216.

Rodríguez Z. Complicaciones de la apendicectomía por apendicitis aguda. Revista Cubana de Cirugía 2010; 49 (2).

5. Álvarez F., Fierro F., García R. Apendicitis. En: Libro de cirugía pediátrica. Colombia: Sociedad Colombiana de Cirguía Pediátrica (en línea.)

6. Martínez D, Pérez M, Pérez C, Pujol P. Resultados del tratamiento quirúrgico en pacientes con apendicitis aguda. Centro de Salud Integral “María Genoveva Guerrero Ramos”, 2007-2011. Multimed 2013; 17 (1) [en línea]

7. Calvo Hernández L. Apendicitis aguda en el servicio de urgencias. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica 2012; 281-285.

8. Dubón Peniche M, Ortiz Flores A. Apendicitis aguda, su diagnóstico y tratamiento: Caso CONAMED. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2014; 57 (4): 51-57.

9. Laffita Labañino W, Jiménez Reyes W. Apendicitis aguda en el embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol 2011; 37 (2): 223-234.

10. Velázquez D., Godínez C., Vázquez M. Evaluación prospectiva de la Escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda. Cirujano General 2010; 32 (1): 17-23.

11. Macias M., Cordero A., Fonseca I. Apendicitis: Incidencia y correlación clínica patológica – Experiencia de 5 años. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica 2009; 16 (4): 170-175.

12. Alvear N, Martínez P, Salamea J, Padilla M. Utilidad del Examen de Orina en Apendicitis Aguda. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas – Universidad de Cuenca 2014; 32 (1): 29-36.

13. Rodríguez Z. Complicaciones de la apendicectomía por apendicitis aguda. Revista Cubana de Cirugía 2010; 49 (2).

Citar

Puede citar el presente documento utilizando el texto presentado a continuación en sus documentos. También puede descargar la referencia para almacenarla en su administrador de citaciones.

Julissa S. Loo Ch. . Apendicitis. Telmeds.org [publicada en línea]. 2014(06). [citado 18 de Mar de 2019]. Disponible en: http://www.telmeds.org/articulos/apendicitis/


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