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Discinesia ciliar primaria

Wister Fung

Estudiante de Medicina, II Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá.

Introducción
La Discinesia ciliar primaria (DCP), también conocido como Síndrome de Inmovilidad ciliar (SIC), es una patología que se caracteriza por la deficiencia congénita del mecanismo del aclaramiento mucociliar, que es un mecanismo de defensa ante las micropartículas inhaladas llegan a las vías respiratorias.

Es una enfermedad hereditaria de igual prevalencia tanto en los hombres como en las mujeres, de aproximadamente uno de cada 10,000 a 30,000 individuos.

Debido al defecto de los cilios nodales en el embrión, la asimetría del cuerpo es aleatoria, de los que el 50% de los pacientes presentan situs inversus totalis.

Cuando un individuo presenta situs inversus, sinusitis crónica y bronquiectasia se dice que presenta el Síndrome de Kartagener, una variante clínica de la Discinesia ciliar primaria, que tiene una prevalencia de uno de cada 20,000 a 40,000 individuos. Como la bronquiectasia se desarrolla en jóvenes pero no en recién nacidos, ningún individuo nace con Tríada de Kartagener desarrollada.

Etiología
La Discinesia ciliar primaria es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva. Es un síndrome altamente heterógeno ya que puede ser causado por cualquier defecto en cualquiera de los muchos polipéptidos que conforman el axonema ciliar, en proteínas presentes en la membrana ciliar o en aquellas necesarias para un ensamblaje apropiado de los cilios.

Fisiopatología
La característica fundamental del diagnóstico de la Discinesia ciliar primaria es un error congénito de los cilios, dejándolos inmóviles (SIC), motilidad disminuida (DCP) o carencia de estos (aplasia ciliar).

Una minoría de 30% de los casos, están asociados a tres mutaciones en genes que codifican la dineína, importante proteína motora de los microtúbulos, DNAI1 en el cromosoma 9p13-21, DNAH5 en el cromosoma 5p15-5p14 y DNAH11 en el cromosoma 7p15.3-21. La mayoría de estas mutaciones afectan los brazos externos de la dineína.

Debido a las deficiencias en los cilios, el transporte mucociliar se ve mermado por lo que la acumulación de estas secreciones respiratorias son lugares propicios para el crecimiento bacteriano, provocando una infección en las vías respiratorias. Este trastorno de movilidad, afecta al flagelo del espermatozoide y los cilios de la trompa de Falopio, afectando la fertilidad tanto del hombre como la de la mujer.

Sin embargo, el cuadro clínico es heterogéneo, por lo que el padecimiento se confunde con otras enfermedades respiratorias crónicas, retrasando el diagnóstico.

Manifestaciones Clínicas
Los signos y síntomas de sospecha de DCP en la infancia (cuya evidencia aumenta si se presentan combinados) son: rinitis neonatal y continua; tós crónica; sinusitis crónica; bronquiectasia idiopática y situs inversus.

Pulmonar – Distrés respiratorio neonatal, bronquitis recurrentes y bronquiectasias. La bronquiectasia puede desarrollarse en la infancia pero es más común en el adulto, la auscultación se manifiesta por crépitos con sibilantes que se asemejan al asma.

Oído – Otitis media crónica. La otitis media secretora aparece generalmente en la niñez, se manifiesta por hipoacusia, pérdida parcial de la capacidad auditiva, por consiguiente hay un retraso en la adquisición del lenguaje.

Fosas y senos – Sinusitis crónica, hipoplasia de senos nasales, especialmente los frontales.

Situs inversus – En pacientes con DCP, se presenta normalmente como una reversión completa del sistema circulatorio y de las vísceras. Es una condición indicativa cuando se sospecha de DCP. Está presente aproximadamente en 50% de los pacientes con DCP.

Fertilidad – La mayoría de los hombres con este síndrome poseen espermatozoides vivos pero inmóviles por lo tanto son infértiles, y algunos con espermatozoides móviles pero cilios inmóviles. En las mujeres la fertilidad está disminuida, con menos de 50% de completar un embarazo exitoso y pueden ocurrir embarazos ectópicos.

Diagnostico
Diagnóstico Diferencial
Salvo en casos con evidencia clínica de situs inversus y de sintomatologías respiratorias que acompañan a la DCP, antes de realizar estudios ciliares específicos, es necesario proceder con otras pruebas que ayuden a descartar otras causas de infección crónica respiratoria, fundamentalmente la fibrosis quística, alergia respiratoria y déficit inmunitarios.

1. Prueba del sudor: Esta prueba determina las cantidades de electrolitos excretado por el cuerpo en el sudor durante un determinado tiempo. En concentraciones de cloruro mayores de 60 mEq/L(miliequivalente por litro), el diagnóstico de fibrosis quística es definitiva.
2. Nefelometría cuantitativa para inmunoglobulinas: Los niveles normales de inmunoglobulinas en la sangre descarta un déficit inmunitario. Puede coexistir con la DCP.
3. La falta de reacción en las pruebas para alergias (cutáneas, de eliminación y de sangre) descarta la posibilidad de alergia. Sin embargo, también puede coexistir con la DCP.

Pruebas de Cribado
Óxido nítrico nasal: se mide la cantidad de óxido nítrico (NO) exhalado, la cual es baja o carece en pacientes con DCP, sin embargo, resultados similares se pueden obtener en pacientes con fibrosis quística.

Medición de aclaramiento mucociliar: Estudio del transporte mucociliar nasal.

1. Prueba de la sacarina, difícil de interpretar e irrealizable en niños ya que requiere su cooperación.
2. Pruebas con trazadores radioisótopos, realizable a cualquier edad. Un transporte mucociliar nasal normal descarta la DCP pero otras enfermedades pueden alterar el transporte, como la Discinesia ciliar secundaria (DCS) que altera los cilios por la acción de gérmenes o tóxicos.

Pruebas de Diagnóstico
Pueden realizarse Biopsias, obtenidas endoscópicamente de los bronquios o faringe, mediante el cepillado preferiblemente o por curetaje desde la concha nasal inferior.

Estudio del movimiento ciliar: Con la ayuda de una cámara digital de alta velocidad acoplada al microscopio, se graba el movimiento ciliar del cultivo, y luego se analizan las imágenes con un programa informático. Se estudia el batido ciliar en cuanto a:

1. Frecuencia: Una frecuencia mayor de 9Hz o 540 batidas por minuto se considera normal.
2. Patrón-forma: Se estudia imagen por imagen, una batida normal tiene dos ciclos característicos: fase de movimiento eficaz, el cilio se extiende en toda su longitud, y una fase de recuperación, el cilio se dobla y vuelve a su posición inicial.
3. Forma alternativa, rotación celular: El movimiento ciliar es adecuado cuando las células rotan sobre sí mismas en el medio de cultivo.

Estudio de ultraestructura ciliar: Se examinan cortes transversales de cilios a través de un microscopio electrónico y se analizan los componentes del axonema ciliar. Sin embargo, no es absoluto, 10% – 20% de los pacientes con DCP tienen una ultraestructura ciliar normal.

Pruebas Genéticas
Los estudios de mutaciones genéticas en los genes DNAI1 y DNAH5 están disponibles en laboratorios especializados. Si la mutación afecta a los dos alelos, entonces el diagnóstico es definitivo, sin embargo, si sólo afecta a un alelo, futuras pruebas pueden identificar otras mutaciones transalélicas.

Tratamiento
No existe en la actualidad un tratamiento farmacológico que retorne a la normalidad la movilidad ciliar, en cambio, sí existen tratamientos médicos que mejoran la evolución de la enfermedad, y se fundamenta en tres pasos importantes.

1. Monitoreo y seguimiento periódico del estado general, funciones respiratorias y auditivas del paciente.
2. Favorecer el drenaje de las secreciones mediante fisioterapias respiratorias y ejercicio físico.
3. Tratamiento con antibióticos contra las infecciones de las vías respiratorias.

Preferentemente, se eligen los antibióticos según las bacterias de los cultivos de esputo. Los gérmenes presentes varían según la edad, por lo que en los niños son más comunes los Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus; y en el adulto los Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y micobacterias no tuberculosas. Los pacientes con DCP se les recomiendan recibir todas las vacunas, incluyendo aquellas contra el virus influenza A y el neumococo A.

Se utilizan audífonos para el tratamiento de la hipoacusia, sin embargo, los problemas óticos mejoran conforme a la edad. La timpanostomía, colocación de drenajes transtimpánicos, se sigue en muchos pacientes con otorrea mucoide pertinaz, es de evitarse si es posible, pero en las otitis medias agudas de repetición pueden hacerla inevitable.

En cuanto a la infertilidad, se utilizan técnicas de fertilización in vitro, especialmente la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

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Imágenes pertenecientes a:

1. https://www.siold.ch
2. https://www.uptodate.com/
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4. http://www.anacer.org