IC(insuficiencia cardíaca) = incapacidad del corazón para perfundir y oxigenar los tejidos periféricos. Puede ser de dos clases Aguda y Crónica.
-Aguda : contracción ventricular deficiente ocasionada por arritmia , infarto al miocardio , choque e hipovolemia.
-Crónica : deterioro progresivo de la función ventricular , esto sucede a largo plazo.
Mecanismo reflejos de la falla cardíaca :
* Producción de Atriopeptina (endotelina)
*Mecanismo reflejo Pa disminuida = aumento en los niveles de catecolaminas. Activación del sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA) . Alteración de baroreceptores aumenta su umbral. Aumento de las respuesta alfa y beta.
Los altos niveles de : Angiotensina , Aldosterona y Endotelina producen remodelación e hipertrofia miocardica.
Clasificación de la ICC (Insuficiencia cardíaca congestiva) :
*Disfunción Diastólica: trastorno en el llenado ventricular , debido a una relajación anormal o una obstrucción en el llenado ventricular. Enfermedades relacionadas : Hipertensión y Diabetes.
*Disfunción Sistólica: existe una reducción del volumen de expulsión esto puede deberse a reducción en la fuerza de contracción del ventrículo , cardiomegalia, o anormalidades en las paredes del ventrículo junto con cambios en la postcarga .
Sintomatología de la ICC : Debilidad , Disnea, Tos , Edema (pulmón y periférico) , Taquicardía.
Clasificación del Grado de ICC:
| Clase | Características de la clase. |
| Clase I | Es sintomática solo durante ejercicio intensos. |
| Clase II | Sintomática con actividad ordinaria. |
| Clase III | Síntomas aparecen con menos de las actividades ordinarias. |
| Clase IV | Los síntomas se manifiestan en reposo. |
MECANISMO FARMACOLOGICOS PARA REDUCIR LOS SINTOMAS DE ICC.
* Reducir la precarga y la poscarga.
*Aumento de la fuerza de contracción.
*Reducir la hipertrofia y el remodelado cardíaco.
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Fármacos usados en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca. |
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| 1.Los Inotrópicos positivos: A. Digitálicos o glucósidos cardíacos >Digoxina B. Agonistas Beta 1 adrenérgicos: > Dopamina, Dobutamina. C. Inhibidores de la PDE III (inodilatadores) > Amrinona, Milrinona, Vesnarinona. D. Otros : Levosimendan (sens. de Ca++ y vasodilatador) (inodilatador) |
2.Diuréticos: A.Tiazidicos : Hidroclorotiazida, clorotiazida. B.Diuréticos de Asa: Furosemida, Bumetamida, torsenamida , azosemida. C.Retenedores de K+: Espironolactona , triamtereno , amiloride. |
3. Vasodilatadores: A.Dilatadores Venosos y arteriolares: -Nitritos -IECAS -Inhibidores de AT1(ARA II) -Bloqueadores alfa (prazocina) -Antagonistas de receptores de Endotelina 1(bosentan) -Peptido natriurético tipoB(Nesirtide) B.Dilatadores Arteriolares: -Antagonistas del Ca++ (nifedipina) -Hidralazina |
Digitálicos : obtenidos de las plantas : digitalis lanata y purpurea.Fármacos Digitálicos : digitoxina , Digoxina *, oubaina, gitoxina,estrofantina, lanatócido, gitalín , cimarín y cimarol. Su estructura básica es parecida al colesterol , tiene glúcidos y un anillo de lactona que es el responsable de la actividad fármacologica. La diferencia que tienen los Digitálicos es su farmacocinética.
*Más utilizada.
| Efectos farmacológicos de los Digitálicos. | Mecanismo de acción de los digitálicos | Usos /ventajas de los Digitálicos. | Efectos adversos- cardíacos, centrales , periféricos. |
| 1.Efecto inotrópico positivo. 2.Efecto cronotrópico negativo. 3.Efecto dromotrópico negativo. 4.Reducen el umbral de excitación (batmotrópico negativo) 5. Aumenta la actividad automática anormal y postdespolarizaciones (induce arritmias). |
Se unen a la subunidad alfa de la Na+/K+ Atpasa. (receptor digitálico)
Lo cual prolonga el potencial de acción y aumenta la concentración de Ca++ intracelular para mayor fuerza de contracción. Mecanismo de reducción de la frecuencia cardíaca. Mecanismo dromotrópico negativo: por que se prolonga le PRE en las células del nodo AV.(dosis tóxica puede producir bloqueo AV). |
-Uso en el fallo congestivo cardíaco crónico. -Preventivo del ventrículo en aleteo o fibrilación auricular.(debido al aumento de PRE en células de conducción AV). -Presenta mayor efecto cuando la ICC está más avanzada. -En la ICC II y III Digoxina reduce la intolerancia al ejercicio y morbilidad. Ventajas de Digitálicos |
-Digitálicos poseen un estrecho margen de seguridad. -Efectos tóxicos cardíacos: -bloqueos AV -decremento de la conducción. -bradicardia o taquicardia. -Disritmias auriculares , ventriculares. -Efectos tóxicos centrales: -anorexia, vómito. -fátiga, cefalea,vértigo e inclusive convulsiones. -Neuralgias del trigémino. -Efectos tóxicos periféricos: -Reacciones de sensibilidad(raro). -trastornos visuales. -ginecomastia y galactorrea. Efecto sobre el EKG : |
Nota : los niveles plasmáticos de algunos iones aumentan la toxicidad de los Digitálicos.
Ca++ aumentado à potencia la acción de los Digitálicos.
K+ disminuidoà aumenta la toxicidad de los Digitálicos.
Mg++ disminuido à aumenta la toxicidad de los Digitálicos.
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Interacciones medicamentosas de los Digitálicos. |
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| Interacciones Farmacocinéticas: ABSORCIÓN: Disminuida en presencia de : colestiramina, ácido para amino salicílico, antiácidos (trisilicato magnesio y hidróxido de aluminio), dieta rica en fibras. Aumentada en presencia de : tetraciclina (por reducción de flora bacteriana). BIOTRASNFORMACIÓN: Estimulan el metabolismo hepático (reducen niveles plasmáticos): Fenobartbital, Rifanpicina, Indometacina,Hidantoina. Inhiben el metabolismo hepático (aumentando los niveles plasmáticos) :Cimetidina. ELIMINACIÓN: Reducen la depuración renal (aumentando los niveles plasmáticos de los Digitálicos): Quinidina ,Verapamilo, Diltiazem , Nifedipina ,Espironolactona , amiloride, triametereno. (antiarritmicos I.A , III y diuréticos retenedores de K+) |
Interacciones Farmacodinámicas: Inducen cardiotoxicidad con los Digitálicos: -Diuréticos -Lainsulina , succinilcolina -Infusiónde glucosa -laxantes y corticoides. -Anfotericina B y agonistas B2. Aumentan las actividades arritmogénicas de los Digitálicos.
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Manejo de una intoxicación por Digitálicos :
1.Interrumpir tratamiento
2.Mantener niveles normales de iones plasmáticos .
3. En caso de arritmias : emplear hidantoina y lidocaína.
4.Usar suero / fragmento FAB como antídoto digital.
Diuréticos:
Espironolactona à recomendada en ICC grave de tipo III o IV, reduce la morbi-mortalidad, probable disminución de fibrosis y depósito de colágeno, Reduce acción cardíaca de las catecolaminas.
| Utilidad de los diuréticos | Efectos adversos y precauciones de los diuréticos. |
| -Reducir sobre carga de volumen (edema). -Disminuir la presión de llenado ventricular (precarga). -ellos mejoran la congestión de y la tensión de la pared ventricular. Diuréticos de asa : |
-Desbalance electrolítico y hemodinámico: Hipokalemia, Hipocalcemia,Hipomagnesemia. -Pérdida de vitaminas hidrosolubles como la tiamina y vitamina C. Precauciones : |
Vasodilatadores : Hoy día los vasodilatadores que han demostrado una reducción en la mortalidad son los IECAS y la combinación de hidrazalina + dinitrato de isosorbide.
IECAS : son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina de angiotensina a este grupo pertenecen los siguientes fármacos: captopril , enalaprilato , lisinopril, benacepril, enalapril, perindopril, moexipril, ramipril,quinapril,fosinopril,espirapril. Hay que recordar que estos fármacos son profármacos que se activan en el cuerpo. Excepto por el enaprilato que es el principio activo del enalapril.
| Mecanismo de acción | Efectos de los IECAS | Eficacia de los IECAS |
| Inhibe la enzima convertidora de angiotensina (ECA) lo que bloquea la reacción : AngiotensinaI àAngiotensinaII consecuencias : -Disminuye los efectos de la Angiotensina II y Aldosterona - Aumenta los niveles de bracinina circulantes por que ya no se puede metabolizar. |
Reduce los efectos de la angiotensina II. -Disminuye la vasocontricción -Disminuye la aldosterona y hormona antidiurética , aumenta la perdida de agua y Na+. Reducen el edema y precarga. -Disminuye la toxicidad cardíaca producto de ATII y aldosterona. -Reducen la postcarga (vasodilatación periférica )
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-Presenta una reducción en la morbi-mortalidad y en el reingreso de los pacientes al hospital. -Se recomienda en todos los pacientes que presentan alteración en la función ventricular izquierda. -Previenen la progresión del fallo o la disfunción ventricular. -ICC mejoran los síntomas y la calidad de vida. -Reducen la Hipertrofia ventricular y el remodelado cardíaco. -Potencian el efecto de los diuréticos tiazidicos y los de ASA y previenen la Hipokalemia de los diuréticos. |
Otros usos de los IECAS : -Hipertensión esencial. Reducen la presión sistólica y diastólica , aumentan el riego sanguíneo renal.
| Efectos adversos de IECAS | Precauciones | Interacciones/ Contraindicaciones |
| -Tos debido al aumento de las bradicininas. -Hiperkalemia (marcada cuando se dan con diuréticos retenedores de K+). -Edema -Proteinuria y neutropenia -Disgeusia (perdida del gusto) -Erupciones de piel y fotosensibilidad . -Pueden producir hipotensión al inicio del tratamiento. |
IECAS pueden producir insuficiencia renal en : -Estenosis bilateral de arteria renal. -Monorrenos - Fallo cardíaco -Deshidratación y Px de edad avanzada. -Evitar la hipotensión inicial en los pacientes con IC. |
Interacciones: -fármacos que aumentan el potasio sérico. –AINES , Diuréticos retenedores de K+, Bloqueadores Beta. Contraindicaciones: |
Bloqueadores de los receptores de AT I de la Angiotensina II: Tienen 10000 veces mayor afinidad por AT I que por AT II. Son antagonistas competitivos pero no sobremontables biológicamente. Estos fármacos son : Candesartan , ibersartan , telmisartan,losartan, eprosartan , torsatan, zolasartan, olmesartan.
| Farmacocinética | Efectos y usos de los antagonistas AT I | Diferencia entre IECAS y Antagonistas de AT I |
| -Biodisponibilidad oral de la mayoría de los bloq. De AT I es menor del 50%. -Unión a proteínas mayor del 90%. |
-Uso principal es la hipertensión esencial y se esta evaluando su uso en el ICC. -Al bloquearlos receptores AT I producen: –disminución de pre y poscarga. – disminución de : Liberación de catecolaminas y Remodelado cardíaco. -No aumenta los niveles de bradicinina disminuyendo la tos y angioedema que si produce la IECA. |
-IECA no inhibe la vías alternas de producción de angiotensina II. -Los antagonistas de receptores de AT I reducen eficientemente todos los efectos del Angiotensina II. -IECA aumenta los niveles de renina y otras sustancias que son degradadas por la ECA com por ejemplo la bradicinina. Los efectos adversos y las contraindicaciones de los antagonista de AT I son similares a los de IECAS. |
Nitritos : Como la Nitroglicerina , Isosorbide ,Nitroprusiato de sodio. Son dilatadores cuyo mecanismo de acción consiste en donar el NO. Estos nitritos , no dependen de la condición del endotelio vascular para ejercer su acción .
| Efectos sobre la ICC : disminuir la precarga y la poscarga. Dilatan en la siguiente secuencia : Venas > Arterias >Arteriolas. |
Eficacia : Trabajan mejor en la disfunción sistólica, también muestran actividad en la disfunción diastólica. NO SON efectivos en :Ventrículos hipertróficos debido a que requiere un llenado ventricular alto y los venodilatadores pueden reducir el gasto cardíaco excesivamente. |
Hidralazina: dilatador arteriolar directo.
| Mecanismo de acción | Usos |
| Tiene el efecto dilatador arteriolar , posible mecanismo hiperpolarización por aumento de conducción de K+. Reducen la resistencia Periférica y pulmonar. |
Hidralazina preferido en Insuficiencia cardiaca con disfunción renal debido a que disminuye la resistencia renal y aumenta el flujo sanguíneo renal. -Tiene sus uso en Hipertensión -no presenta superioridad al IECA -Puede contribuir en el mejoramiento hemodinámico junto con el IECA –Digital- Diurético , en fallo cardíaco avanzado. |
Otros vasodilatadores:
| Inhibidores de la Endotelina 1 Bosentan -tezosentan |
Antagonista alfa 1 Prazocina,terazocina , doxazocina |
| M.de acción : Inhiben los receptores de endotelina 1. -Reducen la resistencia venosa y arterial. -mejora el índice cardíaco y el perfil hemodinámico. -Bosentan aprobado en el uso de hipertensión pulmonar. |
Disminuyen la pre y poscarga . muy pocos usados se prefieren bloqueadores beta de tercera generación con actividad antagonista alfa1 como lo son : -carvedilol, bucindolol, bunidolol, labetalol. |
Bloqueadores Beta : Se prefieren lo que tienen efecto vasodilatador : Carvedilol, Bucindolol, Bisoprol.
La propuesta del uso de bloqueadores beta fue gracias a evidencias empíricas aisladas con metoprolol.
| Consecuencias de los bloqueadores beta. | Efectos de los bloqueadores Beta |
| -Aumentan el número de receptores beta 1 y su participación en el inotropismo +. -Reajuste de los baroreceptores (reducir el tono simpático). -Disminuir los efectos Simpático dañinos como la hipertrofia y el remodelado cardíaco. |
-Recomendaciones solo en ICC tipo II y III. -mejoría de la función ventricular -Aumento de la fracción de eyección . -Mejoría de calidad de vida del paciente. -mejoría en el remodelado cardíaco. -debe iniciar el tratamiento con dosis muy bajas. |
| BB mecanismo antihipertensivo | Efectividad antihipertensiva de los BB | Pacientes indicados | Pacientes contraindicados y factores que reducen la actividad de los BB. |
| -disminución del flujo simpático. -reducen actividad cardíaca. -reducen salida de renina. -Reducen la actividad de la Tirosina hidroxilasa y la dopa-descarboxilasa. |
-reducción de la presión . -no requiere el uso concomitante de diuréticos. -trabajan mejor en jóvenes y de raza blanca. -considerados de primera elección en este grupo de pacientes. |
Hipertensión junto con: -angina de esfuerzo. -hipertiroidismo -después de infarto del miocardio. -taquicardia de reposo. |
Precaución en : embarazo, IC I o II , diabetes. Contraindicados en: Pacientes asmáticos , EPOC grave(bloqueo de B2 fatal), atletas que practican actividad física. |
Otros inotrópicos :
-Agonistas Beta 1: Dopamina , Dobutamina. A pesar de mejorar la hemodinámica han mostrado un aumento en la mortalidad de la Insuficiencia Cardíaca. Recordar quue la vida media de las aminas biogenas es muy corta por el efecto de la MAO y la COMT. Dopamina produce tolerancia a las 72 horas y pueden desarrollar arritmias con facilidad.
Inodilatadores : Son fármacos que mejoran el inotropismo y a su vez dilatan los vasos sanguíneos. Ejemplo de fármacos : Amrinona , milrinona y Levosimendan
| Mecanismo de los Inodilatadores . | Usos de Amrinona y Milrinona | Precauciones de los inhibidores de la PDE. |
| -Inhiben la PDE III impiden la degradación de AMPc. -Ocasionan una vasodilatación venosa y arteriolar. disminuyendo la pre y poscarga. -Tambien aceleran la relajación miocárdica (efecto lusitrópico). |
-Uso parenteral y a corto plazo. –ICC grave refractaria a otro tratamiento. –Aumentan el gasto cardíaco (en disfunción diastólica o sistólica). Milrinona + potente que amrinona , y es la más usada. |
-proteger de la luz por que se degradan. -No diluir en glucosa. -Vigilar el recuento de las plaquetas. -Vigilar el equilibrio elctrolítico. -Vigilar la función hepática y renal. |
Efectos adversos de los inhibidores de la PDE III : -Arritmias , aumento de la mortalidad , hipotensión , tolerancia, trombocitopenia, hepatotoxicidad , reacciones de sensibilidad.
Levosimendan : agente inodilatador à sensibilizador de Ca++.
| Mecanismo de acción | Usos y efectividad |
| -Sensibilización de la troponina C al Ca++ de forma dependiente de la concentración del ión. -Apertura de canales de potasio sensibles a ATP , produciendo vasodilatación. -Resultado aumento del Gasto Cardiaco sin aumento de las demandas de O2 miocardicas. |
-Util en el tratamiento de Insuficiencia cardíaca crónica agudizada con bajo gasto. -Útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca grave. |
Bibliografía :
Libro : Goodman & Gilman 10ma edición , Editorial MC-Graw Hill, 2176 páginas.
ISBN: 9701038797.
Apuntes de clases de la Dra. Sergia Melita Rodriguez , Profesora catedrática de la asignatura de Farmacología médica de la facultad de medicina de la Universidad de Panamá
