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Acné

Descripción

Es una de las dermatosis más frecuente donde hay proceso que afecta a las glándulas sebáceas de la cara y en muchos casos, también la espalda y zona alta anterior del tórax. Inicia en la pubertad y se continúa por un tiempo muy variable. La mayoría de los casos son poco intenso y superan un proceso en pocos años, pero muchos otros desarrollan lesiones más activa, prolongando su evolución, a veces hasta edades adultas.

Patogenia

Interviene 3 fenómenos en la patogenia: el aumento de secreción sebácea, la formación en el ducto de la glándula de un tapón de queratina, el comedón (espinilla), que le obstruye, reteniendo el sebo, y la acción de una bacteria, el Propionibacterium acnes, al que eventualmente se asocian otras bacterias poco patógenas, como Staphyloccocus epidermidis.

El incremento de la formación del sebo está controlado por mecanismo hormonales. Los adrógenos, en principio, y en menor medida los progestágenos, la aumentan, mientras que los estrógenos la disminuyen. Esto explica que el acné en su inicio, sea un fenómeno de la pubertad. En la mujer, sería los andrógenos corticales, androstenediona y dehidroepiandorsterona, tiene mayor papel en la patogenia del acné (la mayoría no se detecta andrógenos circulantes. Es probable que éstos intervengan a través de su captación y metabolización a nivel del propio folículo.

El P.acnes, actúa por dos vías: como agente directo de una infección tórpida, y por sus lipasas, que doblaría los triglicéridos del sebo, liberando ácidos grasos de efectos irritantes. Por otro lado, en la tendencia a la seborrea oleosa y al acné hay factores constitucionales con un componente genético. En muchos casos, pacientes con acné intenso hay antecedentes familiares de acné

Clínica

Hay distintos tipos de lesiones: comedones, pápulas, pústulas, lesiones tuberosas o pequeños nódulos y lesiones quísticas o grandes nódulos, que a su vez puede abscesificarse. Cuando las lesiones han sido intensas y persistentes, se añaden cicartrices.

Hay diversas clasificaciones en grados en cuanto al tipo e intensidad de las lesiones en el acné. Las más simple reconoce 3 grados:

• Grado I: predominan los comedones, con escaso componente inflamatorio.
• Grado II: papulopústulas, pudiendo haber pequeñas formaciones nodulares.
• Grado III: son los acnés más intensos, con lesiones nodulares, quística y abscesiformes.

En su evolución, el acné inicia en la pubertad con lesiones comedonianas que se localizan en la cara, sobre todo en la frente. Suele coexistir con un cierto grado de seborrea oleosa. En muchos casos, las lesiones se estabilizan durante un tiempo, remitiendo después. En otros, progresan afectando toda la cara, con lesiones papulopustulosas o tuberosas (grado II). En uan parte de los casos, el acné adquiere mayor agresividad, con lesiones nodulares, quísticas y abscesiformes (grado III), extendiéndose con frecuencia a laterales del cuello, espalda y zona alta del tórax. Estas formas de acné son, además, más persistentes, prolongando con frecuencia su evolución hasta edades adultas. En mujeres suelen ir acompañadas de algún hirsutismo, visible sobre todo en regiones preauriculares, pudiendo haber un componente de alopecia seborreica, lo que sugiere desde la clínica un mayor grado de androgenización (el llamado por algunos autores síndrome SAHA (seborrea-acné- hirsutismo-alopecia) que sin embargo, pocas veces demuestra anomalías evidentes en la analítica hormonal. El acné en la mujer suele empeorar los días premenstruales, mejorando en cambio durante el embarazo.

No deja de ser llamativo el que el acné, el hirsutismo y la alopecia androgénética, los tres con una marcada participación de los andrógenos, sólo en algunos casos son concomitantes. Hay acnés intensos con escaso hirsutismo y sin alopecia, y recíprocamente, muchas alopecias y muchos hirsutismo y sin alopecia, y recíprocamente, muchas alopecias y mucho hirsutismo manifiestos no presentan acné.

En el varón, la secuencia de hechos es semejante, pero su comienzo puede ser un poco más tardio, y la afectación de la espalda es proporcionalmente más frecuente y más intensa. La proporción de acné grado III en varones en clínica es más alta que la de mujeres, aunque quizá sea porque los acnés poco intensos consultan.

El clima también influye también en el acné, que empeora en general en otoño e invierno y mejora en verano, aunque los ambientes excesivamente cálidos y húmedos le hacen a veces empeorar también. Clásicamente se ha señalado su empeoramiento con algunos alimentos (chocolate, excesos de dulce o de grasas, frutos secos, embutidos, condimentos y bebidas estimulantes como el café y soda) Aunque no hay explicación teórica, estas influencia negativas parecen a veces clínicamente ciertas. El nerviosismo empeora el acné, quizás por inducir a tocar y exprimir las lesiones (acné excoriado).

Algunas variedades y formas clínicas del acné

* Acné por cosméticos: con predominio de pequeños elementos papulosos con comedones blancos poco visibles y con escasa reacción inflamatoria.

* Medicamentos: puede provocarlos o empeorarlos

o Tratamientos hormonales: andrógenos, progestágenos, anabolizante o fármacos de acción más compleja, como el danazol.

o Corticoides (sistémicos y locales) por absorción producen el acné corticoideo, en el que predominan las pápulas miliares con comedones blanco

+ Acné peribucal, llamado también dermatitits perioral, se inicia por cosméticos y se mantiene y cronifica al tratarlo con corticoides.

o

+ Los halógenos (yoduros o bromuros), las hidantoínas y el litio pueden causar también acné. El acné con litio no debe ser tratado con tetraciclina ni con doxiciclina, por poder desarrollarse interacciones mediamentosas graves

El acné clórico: suele ser causa profesional (fabricación o manejo de pesticidas clorados), aunque hay casos de intoxicación por ignestión.

El botón de aceite, afección profesional de metalúrgicos, puede tener también un componente de acné.

El acné neonatorum aparecen en recién nacidos o en niños de corta edad. En algunos casos se comprueba que la madre había recibido tratamiento hormonales durante el embarazo con progesterona o inlcuso con andrógenos. remite espontáneamente, pero en general presagia un futuro acné juvenil intenso.

El acné fulminans es raro y se observa más en varones. Hay un brusco empeoramiento con lesiones abscesiformes y necróticas, acompañadas de fiebre, artralgias, velocidad de sedimentación elevada y leucocitosis. Parece debido a una reacción inmunológica anormal frente al P.acnes.

Acné conglobata se denomina a una forma grave de acné muy intenso y persistente, con grandes quistes y abscesos que afectan la cara, la espalda y el palno anterior del tórax, con frecuente asociación de hidrosadenitis axilares e inguinales y con infección mantenida por gérmenes muy variados.

Un componente de sobreinfección se superpone a veces de forma brusca y episódica en el acné, manifestándose por un empeoramiento repentino que puede ser más marcado en una zona o un lado de la cara. Se debe a la contaminación con gérmenes diversos y no específicos (foliculitis por Gram-negativos) o por Staphylococcus aureus. El pyoderma faciei es un cuadro de causa similar, más intenso y persistente, con lesiones nodulares y abscesiformes.