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Patologías del Diafragma

Como regla general, las dos mitades del diafragma dan unas imágenes lisas, bien definidas a ambos lados del corazón. Los defectos en el desarrollo diafragmático varían en tamaño y posición. Sus manifestaciones clínicas varían desde ser una condición asintomática hasta comprometer la vida. Los principales tipos de defectos congénitos son la hernia de Bochdalek (defecto posterolateral), la hernia de Morgagni (defecto anterior retroesternal) y la eventración diafragmática.

Hernia diafragmática izquierda (00:55)

Hernia diafragmática izquierda (00:55)

Hernia diafragmática izquierda (horas después)

Hernia diafragmática izquierda (horas después)

Corrección de hernia diafragmática

Corrección de hernia diafragmática

La herniación a través del foramen de Bochdalek es la forma más común de hernia diafragmática y en el 75% de los casos afecta el lado izquierdo.

Los hallazgos radiográficos son casi siempre diagnósticos. El patrón radiográfico característico se observa tras varias horas y consiste en varias asas intestinales llenas de aire observadas en el hemitórax afectado, lo que típicamente se observa como radioluscencias redondeadas. El pulmón ipsilateral está muy comprimido y colapsado. Además el mediastino se encuentra desplazado hacia el lado contralateral y ese pulmón está parcialmente atelectásico. Estos dos hallazgos son importantes para diferenciar la hernia diafragmática de la malformación congénita de las vías aéreas pulmonares, en la que el diafragma y el patrón de gas abdominal tienen apariencia normal.

Hernia diafragmática congénita

Hernia diafragmática congénita

Hernia diafragmática izquierda

Hernia diafragmática izquierda

Hernia diafragmática izquierda

Hernia diafragmática izquierda

El diagnóstico diferencial es con el enfisema lobulillar y malformación congénita de vías aéreas pulmonares.

La hernia de Morgagni es menos frecuente y generalmente las manifestaciones son más tardías. Se pueden encontrar como un hallazgo incidental en radiografías de tórax en personas totalmente asintomáticas, generalmente contienen hígado, el omentum y tienen apariencia de una masa sólida, mientras que aquellas que contienen intestino a menudo son parcialmente radioluscentes.

Hernia diafragmática derecha: vista lateral

Hernia diafragmática derecha: vista lateral

Hernia postraumática: PA

Hernia postraumática: PA

Hernia postraumática: lateral

Hernia postraumática: lateral

La presencia de una masa de características mixtas sólida y luscente en la localización retroesternal típica es prácticamente diagnóstica de una hernia de Morgagni.

Hernia diafragmática traumática: En los niños se producen hernias de origen traumático a consecuencia de caídas y lesiones por aplastamiento. Puede desgarrarse cualquier segmento diafragmático, si bien el 95% de tales heridas corresponden al lado izquierdo.

Eventración diafragmática

La eventración consiste en la elevación anormal del diafragma a consecuencia de atrofia, aplasia o parálisis de las fibras musculares del diafragma. La eventración puede ser total o parcial y suele estar localizada en el hemidiafragma derecho. En casos congénitos puede faltar el nervio frénico o estar displásico y generalmente la eventración adquirida se debe a la lesión del nervio frénico a causa de un traumatismo durante el parto. Muchos de estos recién nacidos presentan parálisis de Erb. También puede estar originada o ser causada por el absceso subfrénico y lesión quirúrgica intratorácica.

Las manifestaciones de la eventración diafragmática varían según la extensión del compromiso, generalmente es asintomática si la eventración es pequeña y localizada. La eventración total puede producir un cuadro clínico idéntico al de hernia de Bochdalek. Los pacientes con grados intermedios de eventración tienen cuadros de infecciones respiratorias a repetición o dificultad respiratoria leve. La radiografía de tórax revela la elevación diafragmática y la fluoroscopía demuestra movimientos respiratorios paradójicos del segmento eventrado del diafragma.

Paresia y parálisis diafragmática:

Las radiografías seriadas de tórax y el conocimiento de una lesión neurológica central o del nervio frénico ayudan al diagnóstico de estas entidades. En algunos casos la ecografía o la fluoroscopia pueden ser necesarias para distinguir un hemidiafragma (parético) de una parálisis hemidiafragmática.

La elevación de un diafragma puede deberse a alteraciones del músculo diafragmático, el nervio frénico o el pulmón, la pleura y el abdomen adyacentes.

Los hallazgos de la radiografía de tórax incluyen: una cúpula diafragmática elevada de manera significativa sin signo del menisco, los ángulos costofrénicos y los canales posteriores están profundizados, estrechados y bien definidos. Hay que comparar con las radiografías previas para determinar la cronicidad. Las radiografías de tórax en decúbito son útiles para estudiar el derrame subpulmonar.

Se utiliza la prueba de aspiración ecográfica o radioscópica para el estudio de la parálisis o paresia, donde el movimiento paradójico disminuido o nulo indica una prueba positiva al igual que el balanceo mediastínico hacia el lado paralizado durante la espiración.

Diagnóstico diferencial:

  • Hernia de Bochdalek: más del 75% de los casos es del lado izquierdo
  • Hernia de Morgagni: la mayoría en el lado derecho paracardíaco.
  • Rotura traumática: 90% en el lado izquierdo y con contenido intestinal
Eventración

Eventración

Eventración

Eventración

Corrección de eventración

Corrección de eventración

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