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HISTORIA CLÍNICA

Ficha Clínica

SÍNTOMAS PRINCIPALES

Dolor fuerte en costado del abdomen que parecía apendicitis.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 15 años ingresa vía cuarto de urgencias por dolor agudo punzante, persistente y progresivo de inicio en área periumbilical que luego avanzó y se localizó en fosa ilíaca derecha; presentó vómitos no alimenticios (#2) de escasa cantidad, no biliosos, no en proyectil, y asociado a progresivo deterioro del estado general y fiebre no cuantificada; el cuadro tuvo una evolución desde su inicio de 40 horas.

La madre refiere que hace dos días en la mañana (8 a.m.) el niño le informa del dolor y a la 10 a.m. del mismo día acuden al centro de salud más cercano donde fue manejado con acetaminofén y dado de alta. El dolor y el estado general empeoraron al transcurrir las horas por lo que la madre lo lleva a clínica privada (1:00 p.m.) donde le hacen el diagnóstico de apendicitis aguda y es referido para acudir a la policlínica más cercana; se le realizaron pruebas de laboratorio presentando leucocitosis (cuenta absoluta de 14 000) y neutrofilia de 87%.

Lo lleva a la policlínica donde es evaluado por un tercer médico, quien hace el diagnostico de gastroenteritis y deshidratación secundaria a pérdidas por vómitos; fue manejado con líquidos intravenosos y dado de alta posteriormente. A las 6:00 p.m. del mismo día el estado general del niño era peor y ya presentaba fiebre no cuantificada; la madre decide llevarlo al día siguiente al Hospital Santo Tomás donde es evaluado por un cuarto médico.

HISTORIA ANTERIOR

Antecedentes Personales Patológicos: niega

Antecedentes Familiares Patológicos: madre del paciente refiere tío con apendicitis

Antecedentes Personales No-Patológicos:

Niega etilismo, tabaquismo y consumo de drogas ilícitas.

- Escolaridad: 7mo grado escuela premedia.

- Residencia: viven en casa de concreto, piso de cemento y techo de zinc, en Nombre de Dios, Colón, a 2 horas de la ciudad. Cuentan con servicio de electricidad, ingieren agua no potable.

- Núcleo familiar: en la casa habitan 6 personas. Padre, madre, 3 hermanos y el paciente.

- Ingreso familiar: madre refiere que es irregular y bajo. Ella vende números y el padre del paciente es conductor de vehículo de distribución. Desconoce cuál es e el ingreso familiar.

- Alimentación: come tres veces al día; madre refiere alimentación regular.

Alergias: niega

Medicamentos: acetaminofén para el dolor

Transfusiones: niega

Intervenciones quirúrgicas: niega

INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS

Tanto la madre como el paciente negaron cualquier otro síntoma antes del inicio del cuadro, diferentes a los antes descritos en la enfermedad actual.

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales

Aspecto General: paciente alerta, conciente, orientado en lugar; paciente delgado. Edad real coincide con edad aparente. Decaido, palidez de piel generalizada y con facie de dolorimiento.

Cabeza: cuero cabelludo sin lesiones evidentes. Normocéfalo, sin cicatrices, ni alopecia.

Ojos: pupilas isocóricas normorreactivas. Sin ictericia, secreciones, signos de irritación conjuntival.

Boca: edentulia completa para la edad; lengua y mucosa oral deshidratada sin signos de flogosis; úlceras y lesiones bucales ausentes.

Nariz: tabique nasal central. Rinorrea y rinorragia ausentes.

Oídos: conducto auditivo externo sin secreciones.

Cuello: cuello flexible, sin restricción al movimiento; no hay ingurgitación yugular, no se palpan masas, no se auscultan soplos.

Tórax y pulmones: tórax simétrico y sin tiraje intercostal; respiración abdominal normal. Ruidos respiratorios normales con buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.

Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdico. Sin galope ni soplos.

Abdomen: abdomen plano sin lesiones ni cicatrices no distendido, con ruidos hidroaéreos presentes. Blando y depresible con dolor a la palpación superficial y profunda en fosa ilíaca derecha y área periumbilical; McBurney positivo; no se palpan visceromegalias.

Extremidades y músculo esquelético: extremidades simétricas, sin edema ni lesiones aparentes.

Genitales: sin fimosis ni parafimosis, no se palpan masas ni se hallan hernias directas.

Tacto rectal: diferido.

Sistema linfático: adenopatías cervicales, axilares e inguinales ausentes.

Piel y mucosas: deshidratada, con poco turgor y con fiebre generalizada; ausencia de erupciones, petequias, telangiectasias, eritemas, nódulos.

Vascular periférico: temperatura simétrica de los miembros. Pulsos periféricos disminuidos.

Sistema Nervioso: inalterado.

Diagnóstico

El paciente fue admitido inmediatamente al salón de operaciones para realizarle una apendicectomía. Se encontraba hemodinamicamente estable, con mucho dolor en fosa ilíaca derecha, McBurney positivo, con muy mal estado general, febril y con leucocitosis de 11 900 blancos.

Informe y manejo quirúrgico

Se halló un apéndice cecal inflamado, gangrenado y perforado en el tercio medio con salida de material fecal. La apendicectomía se realizó sin complicaciones; no se halló colecciones en fosa ilíaca derecha, ni fondo pélvico. Se le dejó herida abierta cubierta con apósitos. Se le inició antibióticos: Gentamicina 80 mg IV, Metronidazole 500 mg IV c8h, y analgésico, Lisalgil 2g IV c6h.

Sus dos primeros días postoperatorios los cursó sin complicaciones. Se encontraba alerta, consciente, eupnéico, hemodinamicamente estable, con febrícula, con dolor en herida quirúrgica, canalizando flatus, e ingesta líquida, con sonda nasogástrica. Leucocitosis moderada. Herida quirúrgica cubierta con apósitos con escasa supuración. Sin signos de inflamación.

2/9/2006 Tercer día Postoperatorio

Alerta, consciente, orientado, eupnéico, hemodinamicamente estable, febrícula y ligera leucocitosis. Presentó vómitos #4 y dolor tipo cólico en cuadrante inferior derecho del abdomen. Presentaba abdomen distendido y ruídos hidroaéreos disminuidos. Canalizaba flatus. Herida quirúrgica cubierta con apósitos con escasa supuración. Se toma cultivos de secreción.

3/9/2006 Cuarto día postoperatorio

Alerta, consciente, orientado, eupneico, hemodinamicamente estable, aún presentaba abdomen distendido y dolor en cuadrante inferior derecho abdominal, febrículas, disminución de RHA, con leucocitosis de 17 000 blancos con 86% de neutrófilos. Se le realiza serie abdominal en donde se evidencian asas intestinales distendidas y niveles hidroaéreos. Canaliza flatus. En el USG realizado se evidenció engrosamiento de las paredes del ciego. Estuvo afebril al final del día. Se le ordena TC abdominal. Herida quirúrgica cubierta con apósitos con escasa supuración.

4/9/2006 Quinto día postoperatorio

Alerta, consciente, orientado, eupneico, hemodinamicamente estable, aún presentaba abdomen distendido pero menos que antes y con escaso dolor en abdomen; afebril, disminución de RHA, con leucocitosis menor (13 200). Canaliza flatus. Sin irritación peritoneal. Herida quirúrgica cubierta con apósitos con escasa supuración.

5/9/2006 Sexto día postoperatorio

Alerta, consciente, orientado, eupneico, hemodinamicamente estable, con reducción de distensión abdominal notoria, dolor sólo en área quirúrgica; afebril, disminución de RHA, Sin irritación peritoneal. Herida quirúrgica cubierta con apósitos con escasa supuración.

Reporte TC: pequeñas colecciones de aproximadamente 2.5×0.7 cm y 2.1×1.5 cm, en región ciego-colon y colección intraabdominal en fosa ilíaca derecha de 2.6×1.3 cm, que no ameritan tratamiento percutáneo. Se aprecia dilatación de asas y niveles hidroaéreos. Hay aire en colon. El resto de los órganos, normales.

6/9/2006 Séptimo día postoperatorio

Alerta, consciente, orientado, eupneico, hemodinamicamente estable, sin distensión abdominal, dolor sólo en área quirúrgica, refiere sentirse mucho mejor; afebril, y asintomático. RHA presentes pero disminuídos, con sonda nasogástrica, canalizando flatus. Sin leucocitosis. Herida quirúrgica sucia cubierta con apósitos con escasa supuración. Pendiente cultivo de secreción y reevaluación por infectología por recomendaciones terapéuticas (7 días recibiendo metronidazole y gentamicina).

7/9/2006 Octavo día postoperatorio

Alerta, consciente, orientado, eupneico, hemodinamicamente estable, afebril, sin dolor, disminución de RHA, sin sonda nasogástrica, recibiendo alimentación líquida. Refiere sentirse bien y estar listo para irse a casa. Canaliza flatus. Herida quirúrgica cubierta con apósitos con escasa supuración. Sin leucocitosis.

9/9/2006 Décimo día postoperatorio

Paciente asintomático con muy buena evolución postquirúrgica, sin fiebre, leucocitosis y con herida quirúrgica limpia. Cultivos de secreción de herida quirúrgica negativos. Es dado de alta por satisfactoria respuesta con referencia a la consulta externa en 5 días.