Caso Clínico

• Enfermedad Actual

Paciente masculino soldador de 41 años de edad oriundo de Los Andes #2, el cual refiere un cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por dolor lumbar bilateral intermitente difuso no irradiado, tratado con acetaminofén (500mg c/6h), el cual desde hace 3 meses ha aumentado en intensidad asociándose con aumento de la frecuencia urinaria y dificultad para iniciar la micción. El paciente acude a nuestro centro hospitalario referido de la consulta externa de urología debido a que en una evaluación ultrasonográfica se observó en el riñón izquierdo, una masa sólida que protruye el contorno.

• Antecedentes personales no patológicos:

Tabaquismo: (+) eventualmente los fines de semana.

Etilismo: (+) Eventualmente los fines de semana.

Drogas (-)

Nivel de Escolaridad: título de secundaria.

Calzado: (+)

Tipo de Vivienda: paredes de bloques, techo de zinc, piso de cemento.

Alimentación: 3 veces al día.

Agua potable: (+)

Deposito de excretas: servicio higiénico

• Antecedentes personales patológicos:

Hernia inguinal no tratada diagnosticada hace 2 años.

Hernia discal (L5S1), diagnosticada en diciembre de 2000.

Dermatitis de contacto por cemento tratada con esteroides tópicos.

No refiere ningún otro parámetro al interrogatorio.

• Antecedentes Familiares:

Hipertensión (+) hermana

Diabetes (+) hermana

Tuberculosis (+) Padre murió hace 29 años.

Niega los demás parámetros al interrogatorio.

• Antecedentes Quirúrgicos:

Negados

• Ocupación:

Acomodador de cajas. Niega exposición a contaminantes.

• Interrogatorio por aparatos y sistema:

Estado general: Refiere sentirse bien.

Cabeza y cuello: no refiere síntomas al interrogatorio.

Cardiopulmonar: no refiere síntomas al interrogatorio.

Abdomen: no refiere síntomas al interrogatorio.

Neurológico: no refiere síntomas al interrogatorio.

Genitourinario: Refiere hernia inguinoescrotal derecha; refiere aumento de la frecuencia urinaria, dificultad para iniciar la micción y una leve disuria.

• EXAMEN FÍSICO:

P. arterial: 150/100        Pulso: 90           F. respiratoria: 16

A. Aspecto general:

Paciente consciente, orientado en sus 3 esferas.

B.    Cabeza:

Normocéfalo, sin cicatrices.

C.    ORL:

Hallazgos dentro de los límites normales.

D.    Cuello:

Sin ingurgitación yugular, ni masas palpables.

E.     Tórax:

Simétrico, sin retracciones, ni uso de músculos accesorios.

F.     Corazón:

Ritmo sinusal, con ruidos cardíacos normales, sin soplos ni galopes.

G.    Pulmones:

Los pulmones se auscultan claros, sin crépitos, con adecuada entrada y salida de aire.

H.    Abdomen:

Abdomen blando, plano, depresible; ruidos hidroaéreos normales. Se refiere dolor a la palpación profunda en flanco izquierdo; no se refiere dolor a la puño percusión. No se palpan visceromegalias ni masas.

I.       Examen genital:

Adecuada implantación de vello púbico; prepucio no circuncidado con adecuada retracción; pene sin deformidades con meato urinario en posición central. Bolsas escrotales con testículos presentes, sin varicolele; se  palpa hernia inguinal indirecta derecha reducible no dolorosa.

J.     Examen rectal:

Esfínter normotenso, sin lesiones en región perianal. Heces en pápula rectal; próstata adenomatosa de 30 g no dolorosa, móvil, sin nódulos.

K.    Neurológico:

Fuerza motora y sensibilidad conservada.

Reflejos

	Bicipital	Tricipital	Rotuliano
Izquierdo	++	++	++
Derecho	++	++	++

L.     Linfático:

No se palpan adenopatías.

• Laboratorios y Exámenes de gabinete:

Hemograma:

Hemoglobina: (13.2).2)

Eritrocitos: (4.88 10⁶)

Hematocrito (38.0)

Leucocitos (7.600)

Plaquetas (305.000)

Resto de los parámetros dentro de los niveles normales.

Química:

Glucosa (102 mg/dl)

Na (137 meq/L)

K (4.8 meq/L)

Cl (99 meq/L)

Bilirrubina (0.2)

Proteína (7.4 g/dl)

Albúmina (4.5 g/dl)

Globulina (2.9 g/dl)

Colesterol (170 mg/dl)

TG (379 mg/dl)

ALT (18 U/L)

AST (18 U/L)

LDH (375 U/L)

Creatinina (0.8 mg/dl)

BUN (14 mg/dl)

Urianálisis:

Eritrocitos (7-8/campo)

Resto de los parámetros dentro de límites normales.

Heces:

Sangre oculta (-)

Radiografía de Tórax:

Dentro de límites normales. (Figura 1)

Tomografía Computada abdominal:

Masa mixta en el polo superior del riñón izquierdo; no se observa afectación de nódulos linfáticos retroperitoneales ni mesentéricos (Figura 2). La masa renal protruye dentro del espacio perirenal y abomba la fascia perirenal y pararenal posterior, a nivel del polo superior y región interpolar del riñón izquierdo; el riñón derecho no impresiona características anormales (Figura 3).

Figura 1-Figura 2-Figura 3

• Diagnóstico Diferencial:

MASA RENAL EN ESTUDIO

Adenocarcinoma de Células Renales

Quiste Renal

Carcinoma de Pelvis Renal

Linfoma Renal

Angiomiolipoma

Carcinoma Metastásico

• Diagnóstico Final:

“ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS RENALES”

• Tratamiento:

Acetaminofén 500 mg vía oral cada seis horas.  Del 24 al 31 de agosto de 2005 y del 7 al 16 de septiembre de 2005.
Acetaminofén + codeína:  1 tableta vía oral cada 6 horas o cuando sea necesario por dolor. Inicio: 1 de septiembre de 2005.
Ciprofloxacina 250 mg vía oral cada 12 horas.  Del 27 de agosto al 16 de septiembre de 2005.
Dexametasona:  10 mg intravenosos cada seis horas. Inicio:  15 de septiembre de 2005.
Eritropoyetina 10000 unidades subcutáneas tres veces por semana. Inicio:  16 de septiembre de 2005.
Alopurinol 300 mg vía oral cada día.  Inicio:  16 de septiembre de 2005.
Talidomida 400 mg vía oral al acostarse.  Inicio:  20 de septiembre de 2005
Tramadol 50 mg vía oral cada seis horas.  Inicio:  20 de septiembre de 2005.

Revisión Bibliográfica

• Etiología

La causa del adenocarcinoma de células renales se desconoce aún. Existen diferentes hipótesis etiológicas que abarcan una variedad de exposiciones ambientales y ocupacionales además de la función tanto de aberraciones cromosómicas como de genes supresores de tumores. El fumar es el factor de riesgo ligado de manera consistente a CCR tanto por estudios epidemiológicos de casos y controles como de cohortes (La Vecchia, 1990), con la mayor parte de las investigaciones que demuestran un aumento en el riesgo de por lo menos el doble para el desarrollo de CCR  en fumadores.

El CCR se presenta en 2 formas, hereditaria y esporádica. En 1979, Cohen y colegas describieron una línea hereditaria con CCR cuyo patrón de herencia fue consistente con un gen autosómico dominante con translocación recíproca balanceada entre el brazo corto del cromosoma 3 y el brazo largo del cromosoma 8 (Cohen et al., 1979). Un trabajo posterior documentó que tanto la forma hereditaria como la esporádica del CCR están relacionadas con cambios estructurales en el cromosoma 3 (Erlamdsson, 1998). Dentro del carácter hereditario se encuentra la relacionada al síndrome de von Hippel Lindau (brazo corto del cromosoma 3), en donde casi un 35% de los pacientes con esta patología presentan carcinoma renal.

• Anatomía patológica y genética

Antiguamente, los carcinomas renales se clasificaban según la variedad celular (células claras, granulosas, oncocítico y fusiforme) y su forma de crecer (acinar, sarcomatoide y túbulopapilar). Actualmente hay una clasificación, basada en los resultados de los estudios inmunohistoquímicos y genéticos, que distingue cinco variedades: tumores de células claras, que constituyen el 75% de los casos; tumores cromófilos (15%); tumores cromófobos (5%); tumores oncocíticos (3%) y tumores de los conductos colectores o del conducto de Bellini (2%).

Clasificación y estadío del tumor

La meta final de la clasificación es seleccionar el tratamiento apropiado y obtener información pronóstica. Los estudios adecuados para una evaluación de la clasificación clínica completa incluyen una evaluación de la historia y la exploración física, biometrìa hemática  completa, química sanguínea (funciones renal y hepática), examen general de orina, radiografía de tórax (TC de tórax para un examen erróneo), TC de abdomen y pelvis y un estudio óseo con radionúclido (con radiografía de las áreas anormales).

Debido a la falta de estudios diagnósticos útiles y terapia eficaz para la enfermedad metastásica, los primeros sistemas de clasificación se elaboraron principalmente enfocados hacia la evaluación de los hallazgos quirúrgicos para información pronóstica. Robson en 1969, propuso modificaciones al esquema de clasificación de Flocks y Kadesky, tomando en cuenta el grado de afección vascular.

Etapa I: El tumor está confinado dentro del parénquima renal (no hay afección de la grasa perinéfrica, vena renal o nódulos linfáticos regionales).

Etapa II: El tumor afecta la grasa perinéfrica, pero está confinado dentro de la fascia de Gerota (incluyendo la suprarrenal).

Etapa IIIA: El tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior.

Etapa IIIB: El tumor afecta los nódulos linfáticos regionales.

Etapa IIIC: El tumor afecta tanto a vasos locales como nódulos linfáticos regionales.

Etapa IVA: El tumor afecta a órganos adyacentes diferentes de la suprarrenal (colon, páncreas, entre otros).

Etapa IVB: Metástasis a distancia.

La supervivencia a los 5 años varía según el estadío: 66% en el estadío I, 64% en el estadío II, 42% en el estadío III y 11% para el estadío IV. El pronóstico de los tumores en estadío IIIA es similar a los estadíos I o II, mientras que la supervivencia a los 5 años de las lesiones en estadío IIIB es solamente del 20%, más próximo a los estadíos IV.

Manifestaciones clínicas

Datos clínicos. Los primeros signos y síntomas consisten en hematuria macroscópica, dolor abdominal y una masa situada en el abdomen o flanco. Esta trìada clásica se da en un 10 a 20% de los pacientes, y cuando se presenta es indicativo de enfermedad avanzada. Sesenta por ciento de los pacientes se presentan con hematuria macroscòpica o microscópica. Otros síntomas son: fiebre, pèrdida de peso, anemia y un varicocele; el tumor también puede descubrirse casualmente en una radiografía. Estas neoplasias malignas se han asociado a una serie de síntomas paraneoplásicos: eritrocitosis, hipercalcemia, afectación hepática sin metástasis (Síndrome de Stauffers) y disfrinogenemia adquirida. La eritrocitosis es el primer síntoma sólo en un 3%, aproximadamente, de los pacientes. Con más frecuencia se observa anemia, signo de un proceso avanzado.

Síndromes paraneoplásicos. EL CCR es la causa más común de eritrocitosis paraneoplásica; en estos pacientes el volumen eritrocítico elevado es inapropiado desde el punto de vista fisiológico y puede resultar por una producción aumentada de eritropoyetina por el tumor o como consecuencia de la hipoxia renal regional que promueve la producción de eritropoyetina por tejido renal no neoplásico (Hocking, 1987).

Se ha observado la hipercalcemia hasta en un 20% de los pacientes. Se observan 2 grupos de hipercalcemia en pacientes con CCR localizado. Diversos investigadores han identificado y de manera subsiguiente un péptido relacionado con la parathormona, siendo análoga a la misma hasta en un 60% de su estructura proteica, produciendo la misma serie de funciones que la parathormona a nivel resortivo óseo, contribuyendo de esta forma a aumentar los niveles de calcio séricos.

Se ha informado hipertensión vinculada con CCR en 40% de los pacientes (Sufrin et al., 1990) y la producción de renina por la neoplasia se ha documentado en un 37%. El exceso de renina y la hipertensión vinculada con el CCR son, típicamente, refractarios a la terapia antihipertensiva, pero pueden responder a la nefrectomía (Gold et al., 1996).

En 1961, Stauffer describió un síndrome reversible  de disfunción hepática  en ausencia de metástasis hepática, relacionado con CCR. Las anormalidades en la función hepática incluyen la elevación de fosfatasa alcalina y bilirrubina, hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado e hipergammaglobulinemia.

Datos de laboratorio. Además de las anormalidades de laboratorio relacionadas con los diferentes síndromes paraneoplásicos  del CCR, con frecuencia se observan hematuria, anemia y una tasa elevada de la velocidad de eritrosedimentación.

Se presenta anemia en cerca de 30% de los pacientes con CCR. La anemia no es secundaria a la pérdida de sangre o a hemólisis y por lo general es normocrómica. Puede observarse hematuria macroscópica en hasta 60% de los pacientes que se presentan con CCR. También es común observar una tasa de eritrosedimentación, con una incidencia informada tan elevada como 75%. Estos hallazgos son inespecíficos y al encontrar cifras normales no descarta el diagnóstico de CCR.

Datos imagenológicos. Existe una variedad de estudios imagenológicos que dan soporte a los hallazgos clínicos y de laboratorio acerca del diagnóstico,  estadiaje, tratamiento y pronóstico de los pacientes con CCR. El método diagnóstico más apropiado es de algún modo dictado por la presentación clínica. Los pacientes con una hematuria deberán ser evaluados por una urografía excretora como estudio inicial; sin embargo, los pacientes con una masa renal sospechosa encontrada durante una evaluación  ultrasonográfica, se evalúan mejor con una Tomografía computada (TC).

Cuando se utiliza sola, la urografía excretora (UE) tiene 75% de exactitud. La calcificación subyacente a la sombra renal es un hallazgo diagnóstico importante porque su presencia aumenta de manera significativa la probabilidad de cáncer. El examen por ultrasonido (USG) es una técnica no invasiva, relativamente barata, para delinear con más detalle una masa renal observada en la UE. Con aproximadamente 95% de exactitud para definir quistes simples, el US les ahorra a la mayoría de los pacientes una biopsia por aguja.

La TC ha demostrado ser más sensible  que la USG o la UE para la detección del cáncer renal. Un hallazgo típico de CCR en la TC es una masa que se realza con el uso de medio de contraste IV. En general, el CCR exhibe una densidad total disminuida en unidades  Hounsfield comparado con el parénquima renal normal, pero muestra un patrón heterogéneo de realce o una atenuación aumentada. Además de definir la lesión primaria, la TC también es el método de elección para la clasificación del paciente visualizando el hilio renal, espacio perinéfrico, vena renal y la vena cava, suprarrenales, linfáticos regionales y órganos adyacentes. En pacientes con hallazgos dudosos en la radiografía de tórax, está indicada la TC de tórax.

La resonancia magnética (RM) es equivalente a la TC para clasificar el CCR. Su principal ventaja es en la evaluación de pacientes con sospecha de extensión vascular. Los estudios prospectivos han demostrado que la RM es superior a la TC para evaluar la afección de la vena cava inferior y es por lo menos tan exacta como la venacavografía. En contraste con la TC y la cavografía, la evaluación por RM no necesita ningún material de contraste yodado o radioionizante. Estudios recientes en que se utiliza la angiografía con RM con gadolinio o la angiografía por TC, han mejorado la evaluación vascular de las neoplasias renales.

Tratamiento

Enfermedad localizada. EL tratamiento convencional de los tumores en estudio I o II, y de casos seleccionados del estadio III, es la nefrectomía radical. Esta técnica supone la extirpación en bloque de la fascia de Gerota y de su contenido, es decir, del riñón, la suprarrenal ipsolateral y los ganglios linfáticos hiliares adyacentes. Los tumores de los pacientes en estadio IIIA deben extirparse a partir de la vena renal o la vena cava. Se ha utilizado la embolización preoperatoria de la arteria renal como agregación quirúrgica para facilitar la nefrectomía radical, disminuyendo de manera significativa el sangrado operatorio y causando edema en los planos tisulares.

La nefrectomía laparoscópica y se ha completado de manera satisfactoria y segura en varios cientos  de pacientes.

Casos avanzados. Alrededor del 30% de los pacientes se presentarán con enfermedad diseminada.  EL CCR metastásico es una enfermedad cuya historia natural es agresiva y de progreso rápido, pero de manera alternativa puede tener un curso más prolongado. El carcinoma de células renales  con metástasis carece de tratamiento eficaz y se asocia a una supervivencia ínfima. Se han intentado varias alternativas como la hormonoterapia, la quimioterapia y la  inmunoterapia.  Las respuestas al tratamiento hormonal (progestinas) son raras y de breve duración.

Hay 2 agentes biológicos, el interferón a y la IL-2, que se han estudiado ampliamente para tratar las formas avanzadas. Ambos consiguen respuestas reproducibles en un 10 1 20% de los pacientes; en menos del 5% la respuesta es perdurable. La IL-2 se suele administrar en goteo IV durante 24 horas en dosis de 18 MU/m²/día durante 5 a 7 días. Los efectos tóxicos de la IL-2 consisten en un síndrome de escape capilar, fiebre, escalofríos, fatiga e hipotensión.

La cirugía en casos de metástasis. En casos muy seleccionados puede estar indicada la nefrectomía para aliviar ciertos síntomas, como el dolor o la hemorragia urinaria recidivante, especialmente si la pérdida de sangre es copiosa o se acompaña de obstrucción.

Bibliografía

• Campbell´s W.: Urology; 6 edition. Philadelphia, USA: W.B. Sanders; 1992.

• Cohen AJ y cols: Hereditary renal cell carcinoma associated with a chromosomal translocation. N Engl J Med 1979; 301 : 592.

• Erlandsson R: Molecular genetics of renal cell carcinoma. Cancer Genet Cytogenet 1998; 4 : 228.

• Fauci A.: Principios de Medicina Interna; 14 edición. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana; 1998.

• Gold PJ y cols.: Paraneoplastic manifestations of renal cell carcinoma. Semil Urol Oncol 1996; 14 : 116.Robson CJ y cols: The result of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969; 101:297.

• Hocking WG: Hematologic abnormalities in patients with renal diseases. Hematol Oncol Clin North Am 1987; 1 : 229.

• Jarrel B.: Surgery; 4 edition. Philadelphia, USA: Lippincot Williams & Wilkins; 2000.

• La Vecchia C y cols.: Smoking and renal cell carcinoma. Cancer Res 1990;50 : 1380.

• Sufrin G y cols.: Paraneoplastic and serologic syndromes of renal cell adenocarcinoma. Semin Urol 1989.

  Tanagho E.: Urología General de Smith; 12 edición. México DF: Manual Moderno; 2001.