Historia Clínica
MOTIVO DE CONSULTA:
Convulsiones sin fiebre asociada.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 2 años de edad, la cual acude al Hospital Materno Infantil José Domingo de Obaldía en David-Chiriquí, el 26 enero 2002, referida del Centro de Salud ( Río Sereno) Volcán –Prov. Chiriquí –Panamá por episodio convulsivo tónico-clónico de aproximadamente 2-4 minutos de duración con pérdida del conocimiento, cianosis, movimientos giratorios de los ojos, episodios de tos. No presentó relajación de esfínteres
Antecedente de “ahogo” comiendo maní 2 semanas previas al ingreso y a cursado con accesos de tos y fiebre. Se le dio tratamiento casero. Se refiere que mejoró.
Se ingresa vía cuarto de Urgencia al Hospital Obaldía el 26 de enero 2002 a Sala de Corta Estancia para observación y completar estudios de convulsiones; manejada con líquidos intravenosos y nada por boca.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Producto # 2, de madre 30 años con terminación del embarazo vía vaginal sin complicaciones. Antecedentes neonatales sin hallazgos patológicos.
Vacunaciones Completas para su edad.
Niega hospitalizaciones previas; sin historia de trauma.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin datos relevantes al interrogatorio.
EXAMEN FÍSICO:
Peso: 12 Kg FC: 90 x’ Fr: 24 x’ T: 37 °C
Consciente, reactiva y alerta.
Normocefálica.
Pupilas simétricas, normoreactivas.
Ruidos Cardíacos normales, sin soplos ni galopes.
Ruidos respiratorios auscultados hallándose rudeza bilateral con aislados estertores.
Abdomen blando, plano, depresible, sin visceromegalias palpables.
Hemodinámico: pulsos de buena intensidad, llenado capilar <2seg.
Examen neurológico normal, sin hallazgos patológicos.
LABORATORIOS
- BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA
HB: 12.1 Hto: 35.4 Leuc: 19000 N: 78% Bandas: 2% L: 20%
Plaq: 558,000
- Proteina C Reactiva: negativo
- Urinálisis: dentro de límites normales.
- Examen de heces por parásitos: no se observan
- Gasometría Arterial (oxígeno por mascarilla a 4 lts x´):
pH 7,23 mmHg PaCO2 4 mmHg PaO2 81 mmHg HCO3 18 mEq/l EB – 10
- Radiografía de Tórax de ingreso (Fig.1)
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
1-Episodio convulsivo en estudio.
2-Observación por aspiración de cuerpo extraño.
EVOLUCIÓN:
Luego de 18 horas de hospitalización en unidad de observación presenta súbitamente bradicardia y apnea secundaria a acceso de tos, que se recupera rápidamente con oxígeno con bolsa y máscara.
Se observa con leve disnea, sin cianosis, llanto disfónico y tos laríngea. No se reportan convulsiones. Se considera arresto cardiorrespiratorio súbito.
Se solicita Radiografía de tórax # 2 (Fig. 2)
Se solicita valoración por Neumología Pediátrica.
Se efectuó broncoscopía de urgencias en salón de operaciones con equipo endoscópico rígido Storz, bajo anestesia general y laringoscopía directa, se introdujo broncoscopio Storz de 4×30 cm; se revisa laringe, glotis y se introduce en tráquea, se adapta circuito para ventilación y anestesia, se revisa carina principal y bronquio derecho, evidenciándose cuerpo extraño enclavado en bronquio derecho (maní) el cual ocupaba todo el lumen del bronquio derecho y hallazgos de secreciones en bronquios y reacción inflamatoria en la mucosa. La extracción es un poco dificultosa y se requiere fraccionar el objeto y extraerlo repetidamente, la condición del paciente es inestable y presenta episodios de labilidad vasomotora, de saturaciones y bradicardias que se recupera con asistencia ventilatoria y oxigenoterapia. Posteriormente se logra la extracción completa del material, mejorando la ventilación y saturación de oxígeno; se observa mínima endobronquitis; se efectúa lavado bronquial del bronquio derecho con solución salina estéril obteniéndose fragmentos de maní. Se toman cultivos, se revisa el bronquio izquierdo donde se observa acúmulo de secreciones y reacción inflamatoria de la mucosa. No se evidenció material extraño en bronquio izquierdo.
Se tomó cultivo del lavado bronquial.
La paciente cursa postoperatoriamente en forma satisfactoria, con mínima disnea y estridor en las primeras horas del procedimiento, manejada con aerosoles con adrenalina, bromuro de Ipratropium (Atrovent) y SSN, oxígeno por tienda facial.
Se mantuvo por 48 horas en observación y egreso en buenas condiciones clínicas sin datos de distress respiratorio ni manifestaciones de convulsiones.
Recibió clindamicina IV por 48 horas hasta resultados de cultivos de lavado bronquial negativos.
Tratamiento de egreso.
*Prednisona po. por 4 qyd.
*Control en consulta externa de neumología y neurología.
*Recomendaciones familiares.
DIAGNÓSTICO FINAL DE EGRESO:
1-Cuerpo extraño en bronquio derecho (maní).
2-Arresto Cardiorrespiratorio por obstrucción aguda de vías aéreas.
3-Síndrome convulsivo secundario a hipoxia.
|
Discusión |
En este paciente de dos años el cual esta en las edades más frecuentes de accidentes por cuerpo extraño, la historia clínica de sospecha fundada de cuerpo extraño propuesta por Pérez Fernández en México (1) hace más de 20 años tiene una vigencia de oro, es el antecedente a considerar con la presentación de asfixia, tos o atoramiento por un individuo o niño que este ingiriendo alimentos o con objetos en la boca, en este caso la ingesta de maní dos semanas previas a su ingreso, sustentan la sospecha diagnóstica de cuerpos extraños; las crisis de obstrucción llevaron a hipoxia del sistema nervioso central y episodios convulsivos tónico-clónicos.
La única forma para descartar un material extraño en vías aéreas es el estudio endoscópico de vías respiratorias en un hospital que cuente con estos recursos.(2)
La radiografía de tórax es un auxiliar de ayuda pero en cuerpos extraños radiolucentes como semillas, alimentos, fragmentos vegetales, plásticos etc., no logran visualizarse.
Algunos signos nos pueden orientar: la hiperlucencia o sobredistensión de un hemitórax o un lóbulo; presencia de atelectasias u opacidad por colapso de causas no explicables deben levantar sospecha.(2)
Revise nuevamente la Rx de tórax #1. Observe sobredistensión del hemitórax izquierdo y una pequeña banda de atelectasia derecha (imagen en cuña radio opaca). Pudiera ser que el cuerpo extraño se desplazó y quedó aire atrapado en el hemitórax izquierdo; ahora fíjese en la Rx tórax #2 cuando presenta nuevamente el evento de asfixia y cianosis con bradicardia en la sala de observación del hospital, hay sobredistensión del pulmón derecho, lo cual indica que el maní se movió y tapo el bronquio principal derecho quedando aire atrapado como efecto de válvula y generando hipoxia y arresto cardiorrespiratorio.
Seguramente el tamaño de los cuerpos extraños así como el de las vías aéreas de los niños , determina un grado de mayor riesgo y peligro de obstrucción.
LA ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO: Sinónimo: sofocación, atragantamiento.
Se define como el cuadro clínico de presentación brusca de insuficiencia respiratoria aguda durante la ingesta o juego.(3,4)
Entre los accidentes en menores de 16 años la aspiración por cuerpo extraño ocupa el 5to lugar en frecuencia y el 2do en mortalidad después de los accidentes de tráfico. Afecta más frecuentemente a los menores de 3 años con predominio en niños sobre las niñas; ocurre principalmente con fragmentos alimenticios y también cuando juegan con algún juguete de piezas desmontable, semillas, alfileres, monedas, plásticos, etc. (3,4,5,6,7,8)
Aproximadamente el 60% de los cuerpos extraños van al sistema digestivo y el resto a las vías aéreas; entre el 80 al 90% del los cuerpos extraños en vías aéreas se localizan en los bronquios, donde se presentan menos signos agudos y con persistencia mayor de tiempo. Con menos frecuencia va la laringe y tráquea ( 7 – 8%) dando cuadro clínicos más agudos y severos.
El campo pulmonar derecho es el más afectado (55%), por la división casi recta del bronquio con la tráquea.
Ésta patología puede ser mortal si no se ofrece tratamiento a tiempo. (3,6,7,8)
La víctima puede estar:
1. Consciente con obstrucción parcial
2. Consciente con obstrucción completa de vías aéreas.
3. Inconsciente como resultado de obstrucción completa de vía aérea.
La deglución o broncoaspiración de cuerpos extraños se observa con mayor frecuencia entre el 1º y el 3º años de edad. Su presencia puede pasar inadvertida dando lugar a perturbaciones crónicas y graves. (1,2)
I . CUADRO CLÍNICO
1. Esofágicos.
a. Pueden pasar inadvertidos. Si el cuerpo extraño avanza hasta el estómago con toda seguridad será evacuado de manera natural.
b. Sensación de “ahogo” o “asfixia”.
c. Disfagia, dolor, salivación.
d. La perforación del esófago a mediastino ocasiona sepsis grave.
e. La perforación del esófago a pericardio ocasiona pericarditis y taponamiento cardíaco, también se han descrito hemorragias fatales.
f. Los casos crónicos cursan con neumopatía crónica por regurgitación y bronco-aspiración de alimentos.
2. Traqueo bronquiales (1)
a. En el momento del accidente: crisis de tos, asfixia, cianosis; puede o no haber estridor laríngeo, sibilancias, disfonía y gran dificultad respiratoria con tiros intercostales. Episodios de convulsiones por la hipoxia.
b. Es posible que el estado de crisis ceda después de horas o días desapareciendo completamente los síntomas, lo cual es muy peligroso porque crea la falsa impresión de que el cuerpo extraño fue expectorado y que el problema ya fue resuelto.
c. Semanas o meses después el niño desarrolla cuadros frecuentes de supuración bronco pulmonar que ceden parcialmente con el empleo de antibióticos pero que cada vez son más graves y frecuentes.
II. Auxiliares de Diagnóstico
1. Esofágicos
La radiografía de tórax puede ser normal o bien mostrar:
a. La presencia de un cuerpo extraño radioopaco.
b. Signos de perforación del esófago: ensanchamiento del mediastino, neumotórax, neumomediastino, derrame pleural y/o pericárdico.
c. En el esofagograma se encuentra defecto de llenado en los cuerpos radiotransparentes o bien obstrucción parcial o total del órgano con o sin megaesófago.
2. Traqueo bronquiales.
La radiografía de tórax puede ser normal o bien mostrar:
a. La presencia de un cuerpo extraño radioopaco
b. Atelectasia
c. Enfisema de atrape cuando el cuerpo extraño funciona como un mecanismo de válvula.
III. Tratamiento
Extracción del cuerpo extraño a nivel hospitalario mediante procedimientos especializados de endoscopia. (1,2)
Es importante que el médico recuerde los siguientes principios.
La detención de un cuerpo extraño en el esófago puede ser consecutiva a patología intrínseca o extrínseca del órgano por lo cual, después de extraer el cuerpo extraño, siempre deberá practicarse un esófagograma con trago de Vario con para diagnóstico.
En niños con enfermedad respiratoria crónica no diagnosticada siempre deberá sospecharse la presencia de un cuerpo extraño traqueoesofágico
La obstrucción es de tipo mecánico por material y/o cuerpo extraño(7,8)
Fragmentos grandes de comida
Cáscara de uvas
Dulces, caramelos, gomas de masca
Hielo, maní, palomitas de maíz
Juguetes pequeños
Monedas, papel, collar de cuentas, tapa de bolígrafos
Líquidos corporales:
Aspiración de contenido gástrico
Sangre o coágulos
Flema
Mucosidad de conductos nasales.
