INTRODUCCIÓN
 
 
            Los tumores mesenquimatosos del tracto gastrointestinal actualmente se clasifican en: GIST (tumores estromales gastrointestinales), leiomiomas, leomioblastomas y leiomiosarcomas. Los GIST son los más comunes tumores mesenquimatosos del estómago e intestino delgado, sin embargo, en el esófago el más común es el leiomioma (70%) seguido del GIST (25%).
            Las lesiones esofágicas benignas cuentan para menos del 20% de los tumores esofágicos (siendo el leiomioma el más común).
            Del total de tumores esofágicos el GIST se presenta en ≤ 5%. Los GIST tiene como localización más frecuente estómago e intestino delgado, presentándose en esófago en un 3%.
            La resección o enuclación del tumor es el tratamiento definitivo para todo tumor compresivo benigno esofágico. Los abordajes convencionales son toracotomía derecha o izquierda. Los avances en la cirugía mínimamente invasiva han hecho posible realizar este procedimiento utilizando técnicas toracoscópicas. 
       
 
CASO CLÍNICO
 
            Femenina de 36 años de edad, sin antecedentes personales patológicos, quien consulta con historia de 3 meses de evolución de disfagia progresiva inicialmente a sólidos y en las últimas semanas a comidas blandas. Adicional refiere desde hace 1 mes disnea al colocarse en decúbito supino al dormir. Niega pérdida de peso, odinofagia u otra sintomatología.
            Se realizó estudio contrastado con trago de bario el cual reveló comprensión extrínseca del lumen esofágico a nivel del tercio medio de aproximadamente 4 a 5 cm de longitud.  La endoscopía alta mostró una lesión que ocluía el 50% de la luz esofágica con mucosa intacta a nivel del tercio medio.
            La tomografía axial computada (TAC) con contraste esofágico reveló una lesión intramural, no adherida a planos adyacentes a nivel del la pared esofágica lateral izquierda en el tercio medio, cercano al cayado aóritco; con dimensiones de 4.5 cm de longitud x 1.5 de ancho.
            En junio de 2006 se realizó la enucleación toracoscópica del tumor intramural de esófago medio bajo anestesia general con intubación endotraqueal selectiva doble lumen. Se insertaron 4 trocares de 10 mm en hemitórax derecho con la paciente en posición decúbito lateral izquierdo. Al colapsar el pulmón derecho se localizó el tumor esofágico cercano a la vena azigos y pleura mediastínica del lado izquierdo. Se cauterizó la vena ázigos con Ligasure® Atlas y se incidió loingitudinalmente la pared esofágico por encima del tumor, disecando luego hasta exponer la tumoración color blanquecino. Se traccionó el tumor con punto de seda y se enucleó luego de disección cuidadosa de sus bordes. Luego se aproximó la pared esofágica que mostraba el defecto luego de la enucleación. Con una pinza de grasper se extrajo el tumor por el puerto en línea axilar anterior.
El tiempo quirúrgico fue de 2.5 horas.  Macroscópicamente se obtuvo una tumoración blanquecina de 3 x 1 x 1 cm 
            El informe histopatológico reportó GIST esofágico, con inmunohistoquímica CD117 positiva.
            Con buena evolución postoperatoria se realizó al día siguiente estudio contrastado esofágico con medio hidrosoluble sin evidencia de escape del contenido intraluminal y con escasa estrechez inflamatoria postquirúrgica.    
Se comprobó tolerancia oral al 2do día postoperatorio y se dió egreso al 4to día postoperatorio sin complicaciones.
 

 

 
 
 

 

 

DISCUSIÓN
 
            Munro fue el primero en describir un leiomioma esofágico en 1797. La primera enucleación de un leiomioma esofágico fue reportada por Ohsawa en 1933. Muchos autores han descrito el uso de toracoscopía video asistida para realizar la enucleación de leiomiomas. Inicialmente se describió la técnica con utilización de 7 puertos torácicos, pero recientemente se otros abordajes recomiendan la utilización de 4 trócares.
            Solamente se han documentado en la literatura solamente 3 casos de abordajes toracoscópicos derechos para enucleación de tumoraciones esofágicas izquierdas, probablemente debido a la dificultad agregada que representa. En dos de los casos reportados fue necesario utilizar esofagoscopía transoperatoria para localizar el tumor. 
En este reporte describimos la enucleacón toracoscópica de un GIST esofágico lateral izquierdo con abordaje derecho, utilizan punto de sutura para traccionar y facilitar la enucleación del tumor. Luego de enuclear el tumor es importante suturar las paredes musculares del defecto para así evitar la formación de divertículos esofágicos, siendo esta la complicación más frecuentemente descrita para este procedimiento.
            En conclusión, la enucleación de GIST esofágico puede ser llevada a cabo de manera segura por vía toracoscópica. El éxito en nuestro caso muestra la utilidad del abordaje toracoscópico para tumores esofágicos localizados en hemitórax derecho o izquierdo
           
BIBLIOGRAFÍA
 
  1. Hatch G, Wertheimer L. Tumors of the Esophagus. World J. Surg. 24, 401–411. 2000
  2. Connolly E, Gaffney E, Reynolds J. Gastrointestinal stromal tumours. British Journal of Surgery 2003; 90: 1178–1186
  3. Gouveia A, Pimenta A. Esophageal GIST: Therapeutic implications of an uncommon presentation of a rare tumor. Diseases of the Esophagus 18, 70–73 (2005)
  4. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M. Esophageal Stromal Tumors. The American Journal of Surgical Pathology 24(2): 211–222, 2000
  5. Bardini R, Segalin A, Ruol A, Pavanello M, Peracchia A Videothoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma. Ann Thorac Surg 54: 576–577(1992)
  6. N. Koide, K. Kishimoto. Thoracoscopic enucleation of esophageal stromal tumor. Diseases of the Esophagus 17, 104–108 (2004)
  7. E. Taniguchi, W. Kamiike. Thoracoscopic enucleation of a large leiomyoma located on the left sideof the esophageal wall. Surg Endosc 11: 280–282. 1997
  8. Nguyen N, Alcocer, J. Thoracoscopic Enucleation of an Esophageal Leiomyoma. Journal of Clin Gastro. Volume 31(1), July 2000, pp 89-90