En el manejo de várices esofágicas sangrantes el desarrollo de la endoscopía intervencionista en las dos últimas décadas y la introducción por radiólogos intervencionistas de los shunts portosistémicos transjugulares intrahepáticos (TIPS), ha dejado a la cirugía como última alternativa para el tratamiento. 

El tratamiento quirúrgico de las várices esofágicas es todavía controversial. Por muchos años antes de identificar que la hipertensión portal era la causa de la formación y ruptura de las várices esófago-gástricas el único tratamiento era la derivación porto-cava, descrita por Eck en 1887 y aplicada por Whipple y Blackemore en 1945. Los resultados de este procedimiento no fueron buenos pues no mejoraron la sobrevida y además incrementaba la insuficiencia hepática y la incidencia de encefalopatía. En 1967 Warren y Zeppa un shunt espleno-renal selectivo para disminuir la hipertensión portal, pero con esta técnica no desaparece la encefalopatía.

En 1967, Sugiura y Futagawa describieron la técnica quirúrgica en dos tiempos: torácico y abdominal. En este procedimiento se le realizaba a los pacientes devascularización esófago-gástrica, transección esofágica, piloroplastía, esplenectomía y desconexión del sistema ácigo-portal. Los primeros resultados fueron positivos porque tuvieron menor mortalidad, y menor recurrencia de sangrado.

 

 

Se trata de un paciente de 26 años con diagnóstico de hipertensión portal secundaria a trombosis porto – espleno – mesentérica ( Grado IV). Presentó episodios de sangrado digestivo alto secundario a várices esofágogástricas tratada con inyecciones de cianocrilato sin poder controlar las várices fúndicas. Además tenía hiperesplenismo.

 Después de estabilizado el paciente, fue llevado al salón de operaciones en el cual se realizó una laparotomía exploratoria encontrando várices

 

Se devasculariza toda la curvatura mayor, hasta el origen de la arteria gastroepiploíca, la cual se ligó.

 

 

 

 

 

 Se realizó la esplenectomía, el peso del bazo fue de 950 gr.

 

 

 

 

En el esófago se devascularizó 12 cm del esófago distal con ligasure, y se toman puntos transfictivos en los bordes laterales del esófago, con preservación de los vagos.

 

 

 

 

 

 

 

 

El paciente presentó una evolución satisfactoria y se dio egreso a los 5 días

 

 

La técnica ha evolucionado y se ha realizado múltiples modificaciones a la descrita originalmente por Sugiura,  así como la indicación. Circunscribiéndose la misma para pacientes con venas esplénicas menores de 1cm o anatomía no compatible para realizar un procedimiento de Warren; y pacientes con trombosis portales, pacientes sin cirrosis o con cirrosis pero sólo los que tengan un Child A o B . 

Esta técnica la utilizamos con algunas modificaciones ya descritas por otros autores y estas son:

1. La preservación de los vagos obviando de esta forma la piloroplastía.

2. No se realiza la transacción del esófago, porque está asociada al aumento en la morbilidad y mortalidad en esta técnica, sobre todo en pacientes que desarrollan fibrosis esofágica secundaria a inyecciones de cianocrilato para el control de las várices fúndicas.

La transacción la reemplazamos en este caso con puntos transfictivos en el esófago a la altura de la unión cardioesofágica.

3. Con el uso del Ligasure se consigue devascularizar de 12 a 15cm del esófago distal, con buen control hemostático.

 

La mortalidad si se realiza de forma electiva es de 4 a 10%, y si se realiza de urgencia puede ser hasta de 30% (en estrecha relación con los criterios de Child B y C).   La sobrevida a cinco años después del procedimiento es de 60 a 62%, y a diez años es de 40 a 45%. La posibilidad de resangrado en dos años es de 25 a 35%.

En este procedimiento se ha logrado obtener buenos resultados, con menor morbilidad y mortalidad que el procedimiento descrito originalmente,  por lo cual se debe considerar para el tratamiento quirúrgico de las várices esofágicas.