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“Un caso de Reticulohistiocistosis multicéntrica con Artritis Reumatoide en Panamá”

Introducción

La reticulohistiocitosis multicéntrica (RHM) Corresponde a un término acuñado en el año 1954 por Gold y Laymon, para referirse a una patología rara, con manifestaciones articulares y dermatológicas, principalmente con la presencia de artritis de las pequeñas articulaciones de inicio en las interfalángicas distales, además del desarrollo de pápulas y nódulos de aparición simétrica de localización preferente en las articulaciones y que a la biopsia presentan un infiltrado histiocítico con células gigantes multinucleadas con citoplasma eosinófilo en “vidrio esmerilado”. La etiología de esta patología se desconoce, aunque se ha postulado una activación anómala de los macrófagos por estímulos de diversa índole, llevando a la producción de citoquinas, entre ellas el TNF alfa, que serían responsables del desarrollo de las lesiones.

Dolencia Principal

“vengo porque me han empeorado unas lesiones que tengo desde más o menos seis meses”

Enfermedad Actual

Se trata de una paciente femenina de 58 años de edad,  conocida por diagnóstico previo de artritis reumatoide (AR) de 25 años de evolución, que ingresa con lesiones cutánea consistentes en pápulas  dolorosas  a palpación, frecuentemente pruriginosas, vesículas de techo firme y nódulos, también dolorosos a palpación. Dichas lesiones se localizan en diversas áreas, incluyendo el dorso de las manos, la espalda, codos, rodillas, en la cara (predominio frontal, áreas malares y periauriculares), orejas, mucosa oral y nasal, conducto auditivo externo, región perianal y glúteos.

La paciente refiere además dolor en las articulaciones interfalángicas distales y limitación funcional de dichas articulaciones, además de dolor, tumefacción y limitación funcional de rodillas.

También afirma pérdida de peso de aproximadamente 30 libras en los últimos 7 meses y fiebre no cuantificada de predominio vespertino, sin sudoración. Por último menciona además diarrea ocasional, sin sangre ni moco, niega náuseas y vómitos.

Antecedentes Personales Patológicos

En el año 1974 padeció de  tuberculosis pulmonar. Hace 25 años fue diagnosticada de Artritis reumatoide al presentarse con un cuadro de artritis simétrica de las pequeñas articulaciones de la mano. En el año 1998 se sometió a una histerectomía con salpingectomía, no especifica el motivo.

En el año 2006 sufrió una luxación cervical de C1 + C2 como complicación de la AR, con posterior laminectomía y fijación.

En el 2007  se presenta con un cuadro caracterizado por la presencia de  pápulas, nódulos y vesículas en dorso de falanges de la mano, con predominio en articulaciones interfalángicas, sin fiebre, pérdida de peso ni afección de mucosas. Dicho cuadro se trató con metrotexate y remitió hace 9 meses.

Antecedentes farmacológicos:

Esta paciente es actualmente manejada con metrothrexate, leflunamida, prednisona, diclofenaco e hidroxicloroquina.

Antecedentes personales no patológicos

Niega etilismo, tabaquismo y consumo de drogas.  Posee casa de bloques con servicio higiénico y agua potable.

Antecedentes ginecobstétricos

Refiere tres embarazos, con tres partos eutósicos sin complicaciones. Niega abortos. Su fecha de última menstruación fue en el año 1998.

Antecedentes familiares:

Su madre sufrió de AR y  falleció de fiebre reumática. Actualmente su padre está vivo, y la paciente refiere que es asmático. Posee un hermano cardiópata y una hija con diagnóstico de Lupus Eritematoso sistémico.

Examen físico

Signos vitales: Al momento del examen posee una presión arterial de 110/70, con una frecuencia cardiaca de 80 cpm y una frecuencia respiratoria de 16 cpm.

En cuanto al aspecto general se evidencia una paciente conciente, alerta, orientada, cooperadora, ectomórfica, en buen estado general. Resalta a simple vista la presencia de múltiples lesiones papulares dispersas en la cara, con predominio de las áreas frontales, malares y periauriculares. En los oídos se aprecian  lesiones papulares dispuestas a manera de cadena con predominio en el antehelix, no se aprecia otorrea ni otorragia.

En su cavidad oral se observa una lesión papular única no eritematosa ni dolorosa.

A nivel del  Cuello no se palpan adenopatías ni se observa ingurgitación yugular.

A nivel torácico se auscultan pulmones con ruidos respiratorios normales, un corazón con ruidos rítmicos, sin soplos ni ruidos agregados. No se observan alteraciones físicas de la caja torácica ni se aprecia tiraje intercostal ni otros signos de dificultad respiratoria. En el dorso se observan múltiples pápulas y nódulos, algunos de aspecto verrucoso, con predominio en el área vertebral, todo sobre un fondo eritematoso q abarca gran cantidad de la espalda de la paciente.

Su abdomen es plano, no doloroso a la palpación, no se evidencian masas y sus Ruidos hidroaéreos son normales. Destacan lesiones papulares y nodulares en área periumbilical.

A nivel de sus extremidades se visualizan pápulas y nódulos en el dorso de sus articulaciones interfalángicas distales de la mano, no se acompaña de cambios osteoartrósicos comunes en la AR. En su codo izquierdo se aprecia un nódulo reumático.

En la porción interna de ambas rodillas se aprecian pápulas, nódulos y vesículas, en un área circular, no eritematosa, con tendencia a la confluencia.

Dicho patrón de lesiones se aprecia también en ambos tobillos.

Exámenes de laboratorio

Se le realizó un hemograma completo y una química sanguínea que mostraron los siguientes resultados:

Tabla 1. Hemograma completo:

Parámetro	Valor	Referencia
Leucocitos	6.01 x10³/ul
Glóbulos rojos	3.91×10⁶/ul
Hemoglobina	11.0g/dl
Hematocrito	33.6%
VCM	85.9 fl
HCM	28.1 pg
CMHC	32.7 g/dl
Plaquetas	379 x10 ³/ul
Neutrófilos	46.5%
Linfocitos	30.1 %
Monocitos	18.1 %
Eosinófilos	4.3%
Basófilos	1.0%

Tabla 2. Química sanguínea:

Parámetro	Valor	Referencia
Glucosa	125 mg/dl
Creatinina	0.54 mg/dl
Nitrógeno de urea	21 mg/dl
Ácido úrico	6.1 mg/dl
Sodio	137 mEq/L
Potasio	4.1 mEq/L
Proteínas totales	7.8 g/dl
Globulinas	4 g/dl

Un urinálisis mostró una orina de aspecto turbio, con leucocituria, nitritos positivos y presencia de bacterias con valoración 4+.

La prueba de proteínas purificadas derivadas (PPD) fue negativa.

Una radiografía de mano previamente tomada evidencia degeneración articular de las articulaciones interfalángicas.

Luego de realizar estos exámenes de gabinete, se le realiza una biopsia de las lesiones, que demostró un infiltrado histiocítico con células gigantes multinucleadas con citoplasma eosinofílico en “vidrio esmerilado“.

Adicionalmente se le realizaron pruebas serológicas, que demostraron la presencia de anticuerpos antinucleares del tipo ANTI-SS-A(Ro), con un valor de 173.31, además de dar positivo al factor reumatoide y para los anticuerpos anticitrulínicos (ANTI-CCPII), con una titulación de 5.538.

Complementariamente se le realizó una tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis, que mostró la presencia de una adenopatía hiliar derecha de 1.5 cm de diámetro, campos pulmonares con atelectasia subsegmentaria en el lóbulo superior derecho y varios divertículos en el colon sigmoides, no inflamatorios.

Sus estructuras óseas se observaron con desmineralización generalizada, cambios degenerativos, con predominio en la columna lumbo sacra baja, asociada a disminución de L4 –L5 y L5 –S1, con signo del vacío positivo.

Diagnóstico Diferencial

Enfermedad	Características compatibles	Características incompatibles
Artritis reumatoide	Historia clínica previa. Poliartritis simétrica, oligoartritis, cambios radiográficos compatibles, FR positivo.	Lesiones en la piel, lesiones en las articulaciones interfalángicas distales y la ausencia de osteoporosis yuxtaarticular.
Tuberculosis cutánea	Historia previa de tuberculosis, con presencia actual de nódulos en los codos, rodillas y dorso, con lesiones verrucosas en éste último	La preferencia de las lesiones a nivel de las articulaciones, además que no se evidenció BAAR en la biopsia. PPD negativa
Lepra Lepromatosa	Presencia de nódulos en los codos y rodillas, afección de la cara , orejas y mucosas.	No hay alteración en la sensibilidad en las lesiones, además de la presencia de vesículas que no evidenciaron la presencia de bacilos en la biopsia.
Dermatomiositis	Presencia de pápulas y nódulos en las manos, dorso, codos y rodillas; componente eritematoso en el dorso.	Lesiones no eritematosas, no hay afección muscular, no eritema violáceo en cara, no empeora con luz al sol
Reticulohistiocitosis multicéntrica	Presencia de pápulas y nódulos en las articulaciones, afección de las articulaciones interfalángicas distales, biopsia compatible.	Presencia de vesículas, placa eritematosa en espalda, compromiso articular de larga evolución

Diagnóstico final

Por la historia clínica y las evidencias al exámen físico, esta paciente posee un diagnóstico de Artritis Reumatoide, ya que cumple con 4 de los criterios de la Asociación Americana de Reumatología, entre ellos poliartritis de las pequeñas articulaciones, datos radiológicos que evidencian degeneración articular, la presencia de nódulos reumáticos y oligoartritis. Dicho diagnóstico se complementa con la presencia del factor reumatoide positivo, así como la presencia de anticuerpos anticitrulina.

Sin embargo, las lesiones dermatológicas de esta paciente y los resultados de la biopsia, junto a la afección de las articulaciones interfalángicas distales son compatibles con un diagnóstico de Reticulohistiocitosis multicéntrica, por lo cual se concluye que este es un caso de Artritis reumatoide concomitante con dicha patología.

Revisión Bibliográfica

En el año 1954, Gold y Laymon acuñaron este término para describir pacientes con artritis destructiva y nódulos cutáneos múltiples que se manifestaban histológicamente como un infiltrado histiocítico con células gigante multinucleadas con citoplasma eosinofílico en vidrio esmerilado.

Es considerada una patología rara, con cerca de 200 casos registrados en la literatura médica. Sin embargo existe un predominio a afectar más a las mujeres, mayormente de raza blanca y de edades medias, con un promedio de 40 años, aunque se han descrito casos desde la segunda década de vida.

Actualmente se desconoce la etiología de esta patología, sin embargo se ha postulado que la misma se debe a una reacción anormal que activa a los macrófagos, por agentes gatillantes diversos, entre los que se han considerado:

1. Micobacterias: El hecho de que el 50% de los pacientes sean PPD+ refuerza esta teoría, sin embargo no se ha podido demostrar la presencia de bacilos acido alcohol resistentes en las biopsias de piel.
2. Endocrinopatías: Se ha encontrado una relación significativa con la Diabetes Mellitus.
3. Neoplasias:Es uno de los más aceptados, debido a que el 33% de los pacientes con RHM poseen una neoplasia de fondo, entre las más comunes destacan cáncer de mama, ovario, estómago, colon y linfoma. Muchos autores han considerado incluso esta patología como un síndrome paraneoplásico, sin embargo, esta postura es controversial, debido a que en el curso natural de la enfermedad no siempre las manifestaciones clínicas van paralelas con la presencia de neoplasia.
4. Embarazo: En ciertas ocaciones el embarazo ha sido el desencadenante de esta patología, la cual invariablemente se asocia con proteinuria, preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. Incluso se ha podido demostrar una relación entre la severidad de las lesiones y el riesgo de producir óbitos fetales.

Sea cual sea el agente desencadenante, existe una activación del componente mononuclear – macrófago, los cuales comienzan a secretar citoquinas como IL -1, IL – 6, IL – 12 y TNF – alfa, las cuales son las responsables del deterioro articular y cutáneo, además de las manifestaciones generales que presentan estos pacientes, entre las que caben mencionar fiebre y pérdida de peso.

Clínica

El cuadro puede  tener diversas presentaciones, sin embargo destacan dos:

• Inicio como proceso inflamatorio articular (45%)
• Inicio como patología cutánea(30%)

Típicamente, el inicio del proceso articular se genera en las pequeñas articulaciones de la mano, comprometiendo las interfalángicas distales, que rara vez se afectan en la artritis reumatoide. Típicamente la artritis es simétrica (de compromiso bilateral) y se va extendiendo a otras articulaciones como los codos, rodillas y tobillos. El compromiso articular tiende a ser progresivo, de características inflamatorias, presentando edema de la articulación y dolor de moderada intensidad

Las clásicas lesiones cutáneas son nódulos múltiples con predilección en las manos, usualmente no dolorosos, rojos, violáceos, pueden coalescer y formar placas, crecen lento y raramente se ulceran. Pueden afectar mucosas (30%), oídos, dorso de la nariz y cuero cabelludo. Existe un patrón tíipico de localización de las lesiones, que se describen como en “cuenta de coral”, y dicho patrón de lesión se localiza inespecíficamente en el paciente.

La presencia de lesiones “fotodistribuidas” y de papulonodulos en el dorso de las manos (recordando las pápulas de Gotron) pueden confundir el diagnóstico con una dermatomiositis, aunque la presencia de artritis erosiva y la ausencia de debilidad muscular enfoca el diagnóstico hacia la RHM. Lesiones periungueales en “perlas de coral” son características de esta patología.

La presencia de Xantelasma en un tercio de los pacientes puede causar confusión con dislipidemia familiar, y además los papulonódulos pueden ser considerados erróneamente como xantomas. La lepra lepromatosa puede ser considerada, por lo que se debe hacerel test del reflejo vasomotor, reflejo sudoral y la Reacción de Mitsuda.

Sin tratamiento, la destrucción  de las articulaciones es rápida, resultando en artritis mutilans en la mitad de los pacientes. Radiológicamente, es evidente la erosión de las articulaciones, inicialmente circunscritas y luego diseminadas en toda la superficie articular, lo que reslta en un ensanchamiento del espacio articular, pérdida de cartílago y reabsorción del hueso subcondral. Osteoporosis y neoformación ósea es ausente, lo que la diferencia de otras artritis inflamatorias.

Es importante recordar el compromiso sistémico de esta patología. Entre los síntomas que podemos encontrar tenemos:

Síntomas constitucionales: pérdida de peso (15%), debilidad(10%), síntomas cardiovasculares (9%), mialgias (6%), fiebre (5%), anorexia (4%), disfagia (3%) y linfadenopatías (3%). La presencia de dislipidemia y tuberculina positiva se ha reportado en el 30-58% y 12-50% de los casos, respectivamente27-29

algunos pacientes pueden desarrollar afectación miocárdica, pulmonar (nódulos, FPI; derrame pleural), tracto gastrointestinal y de los nódulos linfáticos.

En los datos de laboratorio podemos encontrar:

• Anemia normocítica normocrómica (60%)
• VES ↑
• LDH ↑
• Hipercolesteronemia y dislipidemia (1/3 de los casos)
• FR  y ANA negativos (90%)
• PPD positiva (50%)
• AntiCCPII negativos (los cuadros que se han descrito de RHM con antiCCPII positivos se han considerado concomitantes con otras patologías)

Tratamiento

Es complicado, debido a la poca información disponible y la tendencia a la remisión espontánea después de 5 – 10 años. Sin embargo, esto ocurre en la mayoría de los pacientes uego de una desfiguración cutánea y un compromiso articular severo. Se ha tenido un éxito limitado con antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, isoniazida, metothrexate, ciclosporina, ciclofosfamida y clorambucil. Actualmente se ha propuesto el uso de terapia biológica (anticuerpos monoclonales) para inhibir los efectos del TNF alfa, ya que se ha utiliazado etanercept, infliximab y adalimumab con mejorías dramáticas de las manifestaciones articulares y cutáneas, aunque en algunos pacientes no han sido tan eficaces.

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Artritis Séptica

Se trata de paciente de 15 años de edad que acude por historia de 2 semanas de evolución de haber sufrido caída desde su posición de bipedestación al resbalarse produciendo trauma a nivel de la rodilla derecha. Posteriormente presenta edema de dicha articulación, dolor y dificultad para la deambulación por lo que decide consultar a a un hospital donde se le realiza drenaje de la articulación (N°1), manejado con AINES y posteriormente dado de alta. Ha cursado con ictericia generalizada, acompañada con fiebre, fuerte intensidad no cuantificada con escalofríos y diaforesis, tipo intermitente, hiporexia, vómito. El paciente padece de hemofilia A. En la imagen se aprecia un aumento importante de la rodilla derecha (posible hemartrosis), con notable tinte ictérico en el miembro inferior. El aspirado de la articulación posterior salió con contenido purulento.

Artritis séptica

Esta patología es predominantemente monoarticular (90%) y entre sus síntomas y signos están la fiebre, dolor articular permanente, tumefacción, limitación del movimiento articular, calor, enrojecimiento, derrame articular entre otros.

Entre los factores de riesgo están: a) factores sistémicos (DM, alcoholismo, malnutrición, uso de drogas recreativas, artritis reumatoide, hipogammaglobulinemia, cáncer, terapia inmunosupresoras, endocarditis, anemia falciforme, otras infecciones como VIH, tuberculosis,) b) factores locales: artropatía degenerativa o inflamatoria, traumatismos previos, punción articular, cirugía o por infección de una prótesis. Los factores sistémico por lo general son poliarticulares.

Tratamiento: Antibiótico intravenoso inmediatamente después de obtener una muestra de cultivo y aspiración. Drenaje quirúrgico si no responden en 72 horas a estas últimas. Hay que mantener inmovilizada la articulación afectada.

Bibliografía