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Prolapso Uterino

Se llama prolapso al desplazamiento hacia abajo o hacia delante de uno de los órganos pélvicos desde su localización normal. Dentro de las patologías del prolapso de órganos pélvicos están la cistocele, prolapso uterino, prolapso de la cúpula vaginal, enterocele y rectocele.

Los factores de riesgo para el prolapso uterino incluye: parto vaginal, obesidad, tos crónica, estreñimiento crónico, aumento de la edad y predisposición genética.

Síntomas
Hipermovilidad uretral
Incontinencia Urinaria (de esfuerzo)
Vaciado Residual
Dolor o presión en la pelvis
Infecciones de vías urinarias frecuentes
Dispareumnia o Coitalgia Sensación de tejido que sobresale de la vagina

Dolor de espalda bajo

Signos y Exámenes
Un examen pélvico (con la mujer haciendo esfuerzo) muestra protrusión del cuello uterino dentro de la parte inferior de la vagina (prolapso leve), protrusión más allá del introito o abertura vaginal (prolapso moderado) o protrusión de todo el útero más allá del introito o abertura vaginal (prolapso severo). Se observa en los pacientes trastornos de la anatomía vaginal: descenso de la pared vaginal anterior, descenso de la pared vaginal posterior, defecto del apoyo vaginal lateral, descenso del cuello uterino o de la cúpula uterina ( en pacientes sometidos a histerectomía). También es recomendable utilizar el sistema POP-Q para la valoración del prolapso.

Se realiza una prueba de esfuerzo para valorar la incontinencia urinaria. Esta se realiza en decúbito supino y bipedestación con las piernas ligeramente separadas y la vejiga llena (50 ml, 200ml y vejiga llena medidos por ecografía). Se solicita a la paciente que tosa repetidamente y se comprobaran escapes involuntarios de orina, con el fin de diagnosticar una incontinencia urinaria de esfuerzo. También se realizan exámenes de la función de la vejiga mediante su llenado con agua a través de un catéter (un tubo insertado en la vejiga a través de la uretra). Se puede realizar análisis de orina que busca de pruebas de infección y de otras anomalías. Mediante ecografía se utilizan ondas ultrasónicas para determinar la cantidad de orina residual después de la micción.

Tratamiento

En mujeres con incontinencia de esfuerzo y prolapso se somete a suspensión quirúrgica del cuello vesical, aunque la mayor parte de estas operaciones elevan la parte anterior de la vagina y al hacerlo tiran de la parte posterior hacia delante abriendo el fondo de saco lo que trae consigo la formación de enterocele, prolapso uterino. En estas condiciones es aconsejable efectuar culdoplastia, reparación del enterocele e histerectomia.

Los ejercicios musculares pélvicos (ejercicios de Kegel) pueden ser benéficos en las mujeres que experimentan incontinencia de esfuerzo al reforzar el apoyo uretral, pero no se ha visto beneficio en pacientes con prolapso importante.

El tratamiento del prolapso suele consistir en ajustar a la paciente un pesario, este como forma de tratamiento temporal o permanente. Aquella que este usándolo debe tener la vagina bien estrogenizada. En pacientes posmenopáusicas deben recibir tratamiento de restitución hormonal o emplear crema de estrógenos por vía intravaginal de manera regular. En caso de mujeres que están en la menopausia es preferible la crema intravaginal de estrógenos cuatro a seis semanas antes de la inserción del pesario. Las complicaciones en el uso de pesario consisten en irritación crónica y erosión de la vejiga, con creación de fístula vesicovaginal.

En pacientes asintomáticos no requiere de tratamiento, pero se debe informar al paciente para un tratamiento futuro.

La mayoría de los pacientes con prolapso tienen defectos es más de un sitio, de modo que se debe prestar atención a corregirlos todos durante el mismo procedimiento quirúrgico. Las operaciones para el prolapso vaginal son las siguientes:

Bibliografía

• Berek, Jonathan. Ginecología de Novak. Decimotercera edición. Editorial McGraw Hill Interamericana. México D.F, 2002.
• Bradley C, Trastorno del piso pélvico. Morgan M, Siddighi S, NSM Ginecología y Obstetricia. 5ta edición McGraw-Hill. pág. 370-71.
• http://www.baptisthealthsystem.com/
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001508.htm
• http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/

Leiomiomas uterinos

Los leiomiomas uterinos, llamados también miomas o fibromas, son tumores benignos proliferativos, bien circunscritos y pseudoencapsulados compuestos por músculo liso y tejido conjuntivo fibroso. Son las masas uterinas más comunes y se presentan en un 20 a 40% de las mujeres de 35 años de edad o mayores. Pueden ubicarse en órganos fuera del útero, lo que incluye las trompas de Falopio, vagina, ligamento redondo, ligamentos úterosacros, vulva y tubo digestivo.

Estudios citogenéticos sugieren que los leiomiomas se originan de una sola célula neoplásica de músculo liso, Las hormonas inciden en el crecimiento de éstos miomas, pero no se pueden señalar como su mecanismo causal. La evidencia indica que los estrógenos sólo fomentan su crecimiento.

Los factores locales y paracrinos, como la irrigación sanguínea y la proximidad a otros tumores pueden explicar las variaciones en el volumen tumoral y la tasa de crecimiento. El factor de crecimiento epidérmico (EGF) induce la síntesis de DNA en los leiomiomas y células miometriales. Los estrógenos pueden ejercer sus efectos a través de éste factor de crecimiento epidérmico.

Existen tres tipos de leiomiomas con base en su ubicación en el útero o fuera del mismo. Éstos son:

• Leiomiomas intramurales: Son los más comunes. Ocurren en el interior de las paredes del útero como nódulos aislados, encapsulados, de tamaño visible.

• Leiomiomas submucosos: Se ubican por debajo del endometrio y pueden crecer hacia la cavidad uterina.

• Leiomiomas subserosos: Se localizan debajo de la superficie serosa y crecen hacia la cavidad peritoneal, lo que causa protrusión de la superficie peritoneal del útero.

La mayoría de las mujeres con leiomiomas son asintomáticas; los síntomas se manifiestan en un 10 a 40% de las pacientes. Entre éstos se puede mencionar:

• Sangrado uterino anormal: Es el síntoma más común. El patrón típico de sangrado es la menorragia o sangrado excesivo durante la menstruación (más de 80 mL..)

• Dolor: El dolor agudo relacionado con miomas suele ser causado por torsión de un leiomioma pedunculado o infarto que progresa en degeneración carnosa en el leiomioma.
  
• Presión: A medida que un leiomioma aumenta su tamaño puede causar sensación de pesantez pélvica o producir síntomas por compresión de las estructuras circundantes. Entre éstos síntomas podemos señalar: polaquiuria, retención urinaria, obstrucción ureteral unilateral, estreñimiento y dificultad para la defecación y compresión de la vasculatura pélvica (edema y várices en miembros inferiores.)
  
• Trastornos de la reproducción: La infertilidad puede sobrevenir cuando los leiomiomas interfieren con el transporte normal de la trompa de Falopio o con la implantación de un óvulo fertilizado.
  
• Trastornos relacionados con el embarazo: En mujeres con este padecimiento se incrementa la frecuencia de trabajo de parto prematuro. En el tercer trimestre, pueden ser un factor de trastornos de la presentación, obstrucción mecánica o distocia uterina. La hemorragia puerperal es más común en mujeres con fibromas.

En el 95% de los casos puede hacerse el diagnóstico de leiomiomas uterinos basado sólo en exploración física. Los estudios de diagnóstico adicionales se basan en cada caso individual y en los datos obtenidos en la exploración física. Los análisis más comunes son: hemoglobina, hematocrito, prueba de coagulación y tiempo de sangrado, biopsia endometrial, ultrasonografía e histeroscopia o histerosalpingografía.

En ausencia de dolor, sangrado anormal, presión o leiomiomas de gran tamaño es apropiada la observación con exploración periódica, sobre todo en pacientes cercanas a la menopausia, período luego del cual los miomas sufrirán atrofia a medida que disminuyen los niveles de estrógeno. Los agonistas de la GnRH de acción prolongada suprimen la secreción de gonadotropinas y crean un estado hipoestrogénico similar al observado después de la menopausia. La intervención quirúrgica está recomendada sólo cuando los síntomas no responden al tratamiento conservador, Entre los procedimientos quirúrgicos sugeridos están: la miomectomía, la histerectomía y la embolización de la arteria uterina.

Bibliografía.

1. Morgan, Mark y Sam Siddighi. Ginecología y Obstetricia. Quinta Edición. Editorial McGraw Hill. Philadelphia, Estados Unidos, 2005.

2. Berek, Jonathan. Ginecología de Novak. Decimotercera edición. Editorial McGraw Hill. México D.F., 2002.

3.Scott, James y otros. Manual de Ginecología y Obstetricia. Editorial McGraw Hill Interamericana. Washington, Estados Unidos. 1997.

4. De Cherney, Alan y Martin Pernoll. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial El Manual Moderno. México D.F., 1997.

Imágenes:

www.cirugiaendovascular.com.ve/fibrom_uter.htm

www.zambon.es/…/03mujer/atlas/fichas/1144.htm

www.zambon.es/…/03mujer/atlas/fichas/1146.htm

www.zambon.es/…/03mujer/atlas/fichas/1147.htm

Escrito por: Vivian Rodríguez. Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Panamá.