Buenas tardes
Las y los estudiantes que no enviaron sus comentarios al foro del semestre actual sobre los 2 casos presentados deben hacerlo antes del 20 de diciembre además de presentar y discutir un caso clínico-ético de su rotación clínica.
Los demás pueden presentar casos también pero sería solo para mejorar nota o de manera desinteresada.
Debemos fijar fecha de presentación de los trabajos.
Atentamente
Claude Vergès de López
Profesora de Ética
Caso Clínico Ética
Paciente masculino de 18 años procedente de Chiriquí con antecedentes patológicos de Neurofibromatosis Familiar Tipo 1 acude al Servicio de Neurocirugía del Complejo de Seguro Social Dr. Arnulfo Arias Madrid por presentar un aumento de volumen en muslo derecho asociado a disminución de la fuerza motora en extremidad izquierda con dos meses de evolución.
Al examen físico se evalúa paciente masculino de edad aparente de 18años alerta, cooperador, consciente, orientado en 3 esferas. Signos vitales estables. El paciente presenta múltiples manchas color café y nódulos subcutáneos en la mayoría de su superficie corporal subjetiva de su enfermedad de fondo. En la extremidad inferior izquierda se observa un aumento de volumen, doloroso a la palpación, sin cambios de coloración, ni temperatura a nivel del muslo izquierdo hasta la articulación de la rodilla izquierda. Asociado a disminución de la fuerza muscular 2/5 y disminución de la sensibilidad en dicha área.
Se realiza biopsia a la masa resultando positiva para sarcoma con compromiso vascular de muslo izquierdo.
Discusión
El sarcoma es un tumor maligno de mal pronóstico con una tasa de supervivencia a los 5 años luego que se ha diseminado de 16%.
¿Cómo se le informa a un paciente joven que a pesar de padecer de una enfermedad de fondo como la Neurofibromatosis Familiar Tipo 1 que puede ser controlada y permitirle llevar una vida en cierta manera normal y duradera; que presenta una neoplasia maligna incurable con varias metástasis con una alta tasa de mortalidad temprana?
Si bien es cierto, nuestra obligación médica ética es informar al paciente de manera verdadera, personalizada, prudente y afectuosa lo que le padece y cuáles son las alternativas para su tratamiento. ¿Quiénes somos para decirle a alguien que se va a morir y que no se puede hacer nada para evitarlo?
Para discutir sobre esto cito algunas frases:
“¿Con qué derecho me lo dice?”.
Freud a su médico luego de comunicarle que tenía cáncer
“el enfermo no debe enterarse de lo que podría ocurrir y de lo que eventualmente lo amenaza, porque muchos enfermos han sido por esta causa llevados a pasos extremos”.
Parangeliai Hipocráticos
“ así como ciertos fármacos eliminan del cuerpo determinado humor, y otros fármacos otro; y unos curan la enfermedad y otros matan; así también ciertas palabras entristecen, otras alegran, otras asustan, otras enardecen al que las escucha; otras, en fin, con dañosa eficacia, capturan y envenenan el alma”
Gorgias (487-380 a J.C)
Yo opino que el paciente tiene derecho de conocer lo que le sucede y lo que esto puede representar más adelante en su vida; siempre y cuando el informante que en este caso somos nosotros los “Médicos” debe darle la noticia de una manera respetuosa, clara, verdadera y empática. Se debe plantear todas las alternativas terapéuticas y no terapéuticas paliativas para brindarle una buena calidad de vida sin sufrimiento, disminuyendo a lo más mínimo los síntomas, sin dolor, rodeado de sus seres queridos, sin ser excluido y visto con ojos de lástima por la sociedad. Al informar al paciente y a los familiares no debemos de ser tan específicos del tiempo de vida restante y respetar sus creencias religiosas ya que no somos dioses para decir a que día y a que hora vas a morir.
Si se práctica buena medicina y somos buenos médicos e informamos noticias difíciles de manera afectuosa y empática sin descuidar la veracidad y la humildad podemos ser médicos buenos.
Alexander Murillo
PE-11-1912
Caso ´clínico, interrupción de embarazo
Paciente femenina de 27 años, Grava2Para1 con antecedentes de un embarazo anterior, interrumpido a las 27 semanas debido a una preeclampsia severa y edema pulmonar agudo. Com embarazo de 25 semanas por FUM y 24 semanas por USG del primer trimestre, que acude al cuarto de urgencias con una crisis hipertensiva (Pa 160/100), cefalea intensa y síntomas vasoespasmódicos. Se intenta tratamiento con hidralazina IV 5 mg c/5 min # 4 dosis. Una ecografía muestra una estimación de peso fetal de 400 g. A pesar del tratamiento médico, existe un compromiso materno progresivo con radiografía de tórax compatible con congestión pulmonar, proteinuria de 8 g por litro. Se decide interrupción del embarazo, obteniendo un neonato con APGAR 8/9 de 400 g que fallece.
Valores o principios en juego. Son los siguientes:
•Respeto a la vida. La interrupción del embarazo significa la muerte del producto. También existe un riesgo vital para la madre, que no existiría sin el embarazo.
•Principio de beneficiencia. La obligación del médico es buscar el bien en lo que a salud de sus pacientes se refiere (considerar que en este caso existen dos pacientes).
•Principio de autonomía. La madre tiene derecho a participar en las decisiones terapéuticas que le conciernen a ella y a su hijo. El feto tiene también autonomía, aunque no pueda ejercerla.
•Principio de justicia. Como seres humanos, ambos tienen igual derecho a la vida y a acciones que les permitan un desarrollo saludable.
•Principio de no maleficiencia. Ni a la madre ni el feto se les puede arbitrariamente realizar una acción que les sea perjudicial.
Desde el punto de vista clínico:
•La interrupción del embarazo produce inevitablemente la muerte del feto.
•La interrupción del embarazo provoca que la madre salga de la situación de riesgo para su salud.
La literatura y experiencia del obstetra señalan que si no se interrumpe ese embarazo tanto la madre como el feto morirán. La intervención provoca la muerte del feto pero logra evitar la única muerte evitable.
De las interrupciones del embarazo antes de la viabilidad fetal por razones de salud materna, sólo serían éticamente lícitas aquellas efectuadas cuando el médico tratante está convencido de que si no realiza dicha acción, sus dos pacientes morirán. La acción elegida por el médico sería recta, lícita y no constituiría un acto de los llamados intrínsicamente “malos”. Estos últimos son los que, según la tradición moral de la Iglesia, son ilícitos por sí y en sí mismos, independientemente de las circunstancias, por razón de su objeto, como por ejemplo el homicidio, el genocidio o el aborto (Veritatis Splendor Nº 79-83).
Tanto la intención del médico como las graves y especiales circunstancias que configuran el acto, constituyen un objeto que no es un aborto, sino que una acción lícita y ordenada al bien. Es más, en este caso la omisión de actuar provocaría un mal mayor. La interrupción del embarazo en circunstancias que si no se actúa morirán ambos y que el actuar significa salvar al único posible de salvar no puede considerarse una elección errada, producto de un desorden de la voluntad y por lo tanto de un mal moral, sino que una acción que le corresponde como médico puesto en una díficil situación.
De acuerdo a esto, serían lícitas las interrupciones de embarazos en las cuales el fin buscado por el agente (médico tratante) no sólo es bueno (ordenado), sino que también proporcionado al efecto no deseado. No serían lícitas en cambio, las interrupciones del embarazo en las cuales el fin buscado por el médico es desordenado o desproporcionado en relación al efecto no deseado.
En conclusión, es necesario que los médicos tratantes realicen un análisis minucioso de sus motivaciones, de lo que pretenden con una intervención, así como también un estudio profundo de los datos clínicos relevantes, para así poder juzgar adecuadamente la proporcionalidad de los efectos posibles en las diversas circunstancias, constituyendo de este modo el acto moral completo, del cual sí podemos juzgar su licitud o ilicitud.
Caso clínico – Manejo paliativo.
Se trata de una paciente femenina de 53 años de edad con diagnóstico previo de carcinoma escamoso de cuello uterino estadio IV-B con metástasis a epiplón e hígado que ingresa al Instituto Oncológico Nacional para manejo de progresión de su enfermedad, en este momento fuera de tratamiento curativo.
El cuadro sindrómico de la paciente inicia el año 2008 cuando acude al Complejo Hospitalario Metropolitano de la CSS por cuadro de 6 días de evolución de vómitos biliosos, distensión abdominal y estreñimiento. Es valorada inicialmente por el servicio de cirugía general quienes realizan laparotomía y colonostomía por obstrucción intestinal lo cual en el momento alivia su cuadro incapacitante pero los cirujanos encuentran además, siembras tumorales en epiplón.
Me resulta importantísimo señalar en este momento un evento relevante para la discusión ética de este caso. Antes de ingresar al hospital por la obstrucción intestinal, la paciente YA sabe que padece de un CA de cuello que según relata “se lo diagnosticaron otros médicos pero ella nunca quiso recibir tratamiento”.
La paciente, luego de enorme insistencia por sus hijas, accede a recibir tratamiento en el Instituto Oncológico con radioterapia y quimioterapia a finales del año 2008. La paciente toleró sin mayor toxicidad residual la terapia pero una vez culminada, la paciente no regresó a sus citas control.
Durante mi rotación de ginecología en el Instituto Oncológico en noviembre del presente año, la paciente regresa, también luego de la insistencia de sus hijas, por una masa exofítica en labio mayor izquierdo que compromete además la totalidad de la mucosa vaginal lo cual resulta ser una metástasis vulvar de la lesión previa. Se le realiza entonces, por el dolor y el sangrado constante, resección amplia de vulva con sutura del colgajo y manejo paliativo del dolor.
Al conversar con la paciente también me comenta que ella tenía conocimiento de una prueba citológica de Papanicolaou de hace 4 años, que era sugestivo de malignidad pero que ella no quiso buscar tratamiento. La paciente no dio mayores explicaciones del porque se negó al manejo médico asumiendo una actitud reacia al diálogo.
En el momento que me entero del caso y estudio su historia, me pasaron muchas cosas por la mente y me fue imposible evitar una mezcla de sentimientos por la evolución del mismo. ¿Cómo esta persona con una educación universitaria, de sólo 53 años (49 en el momento del posible diagnóstico inicial), con familia, puede dejar que la enfermedad progrese sin siquiera intentar por si misma hacer algo al respecto? Confieso que me sentí molesto con la situación ya que no entiendo cómo se puede dejar escapar la vida y no intentar siquiera evaluar las opciones terapéuticas iníciales que se le pudieron haber brindado. Luego de un tiempo de reflexión consideré que no es prudente de mi parte juzgar sin mayor información el proceder de la paciente, ya que no cuento con un relato completo de su condición y diario vivir y sólo conozco lo que los expedientes registran de su condición de salud. Aunque intenté lograr algo de información, la paciente no mostró mayor interés en contar el cómo ocurrieron las cosas.
Aprovecho entonces esta oportunidad para centrar mis ideas en los principios bioéticos en los cuales debemos basarnos como trabajadores de la salud frente a la situación de brindar una atención paliativa, independientemente si el paciente cooperó o no con su situación, o en qué grado lo hizo. No podemos olvidar en ningún momento que el paciente goza de autonomía que es el respeto a las personas que “incorpora almenos dos convicciones éticas: primera, que los individuos deberían ser tratados como seres autónomos, y segunda, que las personas cuya autonomía está disminuida deben ser objeto de protección”. Esto es muy importante y se refleja en algo que comenté pasadas unas líneas, y que es el no juzgar a priori el proceder del paciente y respetar las decisiones que como ser autónomo optó, sin olvidar sin embargo que nuestra profesión implica mucha educación con respecto a la condición de paciente que puede tener un efecto enorme en su toma de decisiones por lo que debemos guiar al paciente respetándole en todo momento su derecho a elegir.
En cuanto los principios de Beneficencia, no-maleficencia y Justicia. Se entiende como una obligación del médico, explícito en dos reglas: el principio hipocrático de no-maleficencia (neminem laede, no dañes a nadie), y la obligación de “extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos”. Opino que si el médico brinda todo lo que en sus manos está, y no deja al olvido al paciente, procurando el mayor bienestar posible incluso dentro de los últimos momentos de vida pues el balance de hechos será mayormente positivo. En este caso, independiente a los motivos que propiciarán tal avance de la enfermedad sin tratamiento, procurar el menor sufrimiento para la persona. Todo esto sin olvidar el principio de Justicia y garantizar unos niveles elementales de asistencia sanitaria a toda la población, para atender sus necesidades primarias de salud para poder brindar cuidados a todo el que lo necesite, sin sesgos.
caso clinico -faltas a la ética médica
El señor I.F. de 47 años es asaltado el 10 de junio y atacado con una piedra resultando con un trauma craneal ,recibió los primeros auxilios por un amigo bombero y lo llevaron al Hospital San Miguel Arcángel en donde solo colocaron un apósito sobre la herida y lo refieren al Hospital Santo Tomás en donde lo suturaron , se le tomó una radiografía de cráneo y se hospitaliza . Evoluciona satisfactoriamente y se le da egreso . El 25 de junio acude a su cita control y se observa un granuloma en la herida por lo que se hospitaliza. Más o menos 2 días después presenta fiebre elevada 41ºC, prurito generalizado y pápulas en todo el cuerpo además de edema facial y en los MsIs desarrollando el Síndrome de Steven Jonson por las sulfas que se le estaban administrando en el hospital se maneja con clorfeniramina y se le da egreso mes y medio después.
El Dr. que nos presentó el caso reconoció que hubo una falla médica desde el primer momento en la atención del paciente al no hacer un adecuado manejo de la herida.
Para empezar la discusión es preciso recalcar que el paciente perdió mes y medio estando hospitalizado, recibiendo antibióticos por largo tiempo y lo que es peor desarrollo el Síndrome de Steven Jonson por medicamentos que estaba recibiendo intrahospitalariamente, situación que pudo haberle causado la muerte y pensar que todo esto por mala praxis, pues el granuloma pudo ser evitable si en su momento se le hubiese prestado la atención necesaria.
Por parte de los médicos que lo trataron hubo varias faltas a la ética médica:
Falta de competencia profesional del médico del San Miguel Arcángel al solamente colocarle los apósitos y posteriormente referir al Santo Tomás sin antes hacer una adecuada limpieza , rasurado y sutura de la herida .
Perjuicios causados al paciente por la actitud del médico de no hacer bien su trabajo
Dejaron el principio bio ético de beneficiencia aparte pues no pensaron lo mejor para el paciente , quizás solo querían deshacerse rápido de un “caso” y no pensaron en él como persona.
Y una vez en el Santo Tomás no se le realizó una adecuada limpieza de la herida, no sé si este sea el caso pero pudo suceder lo que es común , dejar a un estudiante de medicina suturar sin supervisión ; Utilitarismo ,el daño al paciente puede aceptarse si es en beneficio del aprendizaje de los estudiantes
Lo que pareció ser algo insignificante pudo costar la vida de un paciente , por lo tanto es importante tener conciencia de nuestra Responsabilidad Moral con respecto a la consecuencia de nuestras acciones y de nuestras omisiones. Ayudar constituye una obligación y su incumplimiento es sumamente grave para los profesionales de la salud
Elizabeth Ríos
8 824 395
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 41 años de edad, jardinero, procedente de Los Santos, sin antecedentes patológicos, es llevado al Hospital Santo Tomás, con historia de pérdida inmediata de la sensibilidad y movilidad de miembros inferiores y pérdida del control de esfínteres, luego de haber caído sobre su espalda en un cumulo de caliche de una altura aproximadamente de 4 metros mientras se encontraba cortando las ramas de un árbol.
Al examen físico, se evalúa a paciente consciente, alerta, orientado en tres esferas, cooperador y comunicativo. Signos vitales estables.
Tono muscular 2/4 en miembros superiores (MS), y 1/4 en miembros inferiores (MI). Reflejos osteotendinosos en MS 2+/4+, y en MI 1+/4+. Fuerza muscular en MS 5/5 y en MI no medibles. Sensibilidad ausente en MI.
El paciente fue diagnosticado con Síndrome de sección medular completa a nivel de T12-L1, sin embargo al momento de interrogar al paciente me pude percatar que luego de varios días de hospitalización el paciente no estaba bien informado de su condición y sobre todo de las consecuencias de enfermedad.
Es deber del médico tratante informar al paciente de su condición y de las secuelas de esta, y aún más cuando estas afectan la calidad de vida del paciente. Tal como se establece en ley 68 de derechos y deberes del paciente, en el capítulo II: Derecho a la Información
•“En cualquier situación en el ámbito de los centros y servicios de salud públicos y privados, los pacientes tienen derecho a conocer toda la información obtenida sobre su propia salud. ...” (Artículo 5)
•“La información, que debe formar parte de todas las actuaciones asistenciales, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, será verídica y debe darse de manera comprensible y adecuada a las necesidades y los requerimientos del paciente para ayudarle a tomar decisiones de una manera autónoma y teniendo en cuenta el nivel intelectual, emocional y cultural de paciente.” (Artículo 6)
•“Corresponde al médico responsable del paciente garantizar el cumplimiento del derecho a la información.” (Artículo 7)
Es importante en un caso como éste, también considerar a calidad de vida del paciente y como ésta se ve afectada por su condición, en los siguientes aspectos
•Físico: el paciente no puede caminar, está limitado físicamente y no puede realizar las actividades que realizaba anteriormente.
•Psicológico: puede tener miedo, ansiedad, pérdida de autoestima, incertidumbre del futuro, porque no puede valerse por sí mismo, y necesita de ayuda para sus necesidades básicas.
•Social: no puede ejercer su labor de jardinería, y requiere de apoyo familiar y social para poder sostenerse económicamente.
En cuanto a los principios éticos:
Principio de no maleficencia: el médico debe cumplir con su deber de mantener informado al paciente de su condición, tratamiento y pronóstico.
Principio de Autonomía: Debe estar informado el paciente de todo lo relacionado a su enfermedad, para tomar decisiones pertinentes a su tratamiento y comprender la situación en la que se encuentra y definir y buscar objetivos personales
En conclusión, aunque el médico siempre debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor interés del paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la autonomía y justicia con el paciente, y con esto respetar sus derechos. El paciente tiene derecho a recibir información sobre su salud, inclusive los aspectos médicos de su condición, y es deber del médico dar a información de manera apropiada a la cultura y nivel intelectual del paciente, de tal forma que éste entenderla.
Tawnee Mina
8-793-953
Analisis Etico de Un caso
Por: Johan Osorio (8-780-2180)
Caso Clínico
Paciente masculino de 88 años con historia de hiperplasia prostática por los cual utiliza sonda urinaria permanente, acude al cuarto de urgencias con fiebre no cuantificada, dolor generalizado sin áreas predominantes, al examen físico se encuentran crepitos bibasales por lo que se decide mandar una placa de tórax. En donde se encuentra signos de neumonía y múltiples masas sugerentes de metástasis. El paciente es ingresado a la sala de Medicina interna para tratarlo por la infección de vías urinarias e investigar se le realiza biopsia prostática encontrándose carcinoma de próstata, igualmente se encuentran metástasis óseas, hepáticas, pulmonares y ganglionares. Por lo que se decide enviar al ION. Se habla con familiares para explicar diagnostico los cuales piden no se le informe al paciente de su condición. Mientras tanto el paciente inicia con cuadro de abulia, adinamia y tristeza mayor por lo que se envía interconsulta a psiquiatría. EL psiquiatra responde que hasta que el paciente no conozca su diagnostico no se le puede ayudar a aceptar el mismo. El medico tratante decide no decirle nada al paciente y trasladarlo al ION para recibir tratamiento. En el ION se le rechaza ya que debido a sus múltiples metástasis ya no es candidato al tratamiento, se empiezan entonces tratamiento paliativo pero sin informar al paciente de su condición.
Según los derechos de los pacientes que hemos estudiado el proceder del medico no fue el correcto ya estaba violando el derecho del paciente a conocer su enfermedad, su posible tratamiento y su pronóstico. No existe el principio de veracidad de la información, no se tome tampoco en cuenta la autonomía del paciente, irrespetando su libertad y dignidad. Lo correcto debió ser hablar con el paciente en primer lugar, con ayuda de un psicólogo, explicarle su situación y luego con los familiares si al paciente le parecía correcto; explicar al paciente su patología hasta que este comprendiera las ventajas y desventajas de algún posible tratamiento y tuviese la opción de decir y evaluar sus diferentes opciones. Esta decisión no fue tomada sobre los intereses del paciente sino los de su familia lo cual no fue correcta, violando los artículos 5, 6 y 7 del la Ley 68 del 23 de noviembre del 2003. La única excepción para no consultar o hablar con el paciente hubiese sido que este se encontrara incapacitado mentalmente, pero evidentemente este no era el caso, ya que, el paciente se encontraba lucido y en pleno uso de sus facultades mentales y probablemente, con ayuda del psiquiatrita el paciente hubiese podido sobrellevar la situación. En este caso lo que se ha hecho es priorizando el principio de beneficiencia de otros sobre el de autonomía del paciente lo cual no es éticamente correcto.
Caso Clínico – Miomectomía vs Histerectomía
Paciente femenina de 39 años G1P1 (óbito fetal), soltera, con cuadro de mas o menos año y medio de evolución de menorragia asociada a dolor en bajo vientre, tipo cólico de intensidad 8/10 que no se irradia. La paciente refiere tenesmo y dificultad para la defecación.
Al examen físico se encuentra un útero en posición indiferente, aumentado de tamaño, blando, con contornos irregulares evidentemente palpables. A la paciente se le realiza una biopsia endometrial que descarta sangrado anormal por malignidad endometrial. Al examen ultrasonográfico se corrobora un útero de 13,8cm de longitud, con múltiples leiomiomas intramurales de 2cm x 2cm en cara anterior uterina y un leiomioma subseroso de 8cm x 6cm a nivel del fondo uterino. No se evidenció afección de los anexos. Las pruebas de laboratorio de la paciente evidenciaban una marcada disminución de la hemoglobina secundaria al sangrado uterino anormal crónico.
En la consulta se le explica a la paciente la condición que padece y tomando en cuenta su edad y características de su cuadro (naturaleza de los síntomas, tamaño, cantidad y ubicación de los tumores) se le explica que la medida terapéutica óptima es el tratamiento quirúrgico. La paciente comunica que a sus 39 años aún esta interesada en embarazarse, por lo que prefiere la realización de una miomectomía abdominal en vez de una histerectomía total abdominal. El médico le explica que su cuadro en particular conlleva ciertos agravantes que instan a considerar, de forma más detenida la opción de histerectomía.
• La paciente presenta un sangrado anormal de consideración a tal punto que el mismo ha llegado a ser anemizante a lo largo de la evolución del cuadro.
• El elevado numero de tumoraciones intramurales han alterado la consistencia y por ende la estructura de la musculatura uterina. Además de que representan un incremento de dificultad en la realización exitosa del procedimiento, puesto que puede que alguno de los leiomiomas no se puedan retirar.
• Aun con la realización de la miomectomía, y un 80% de mejoría subjetiva del cuadro, existe un riesgo de 30% de recurrencia a 10 años.
• La edad de la paciente la ubica en un grupo considerado como madres de embarazo de alto riesgo, además de que este procedimiento se asocia a un aumento en la incidencia de ruptura uterina y desprendimiento prematuro de placenta, disminuyendo la tasa de embarazos a término hasta un 40%.
• La paciente no cuenta actualmente con una pareja estable con la cual se pueda concebir la planificación familiar en un corto plazo.
Ya explicados todos los factores agravantes, y evidenciadas todas las ventajas que representa la realización de una histerectomía total abdominal, la paciente aún se encuentra reticente al manejo recomendado a tal punto que se observa emocionalmente afectada y suplicante de conservar su útero, esperanzada en quedar embarazada posterior al procedimiento.
La discusión radica en lo siguiente:
¿Hasta que punto debe insistir el médico en recomendar la histerectomía a la paciente, tomando en cuenta todos los riesgos que conlleva la miomectomía en este caso, y las dificultades que seguramente presentará esta paciente para embarazarse?
Inicialmente, basándome en los conceptos de la ética médica, considero que los principios de beneficencia y no maleficencia han sido respetados por el médico que ha tratado el caso. Aunque la autonomía de la paciente no ha sido violada, pareciese que la justificación de la misma para decidir por uno u otro método, no es considerada de peso por el tratante y es precisamente esta consideración la que violenta el aspecto bioético de la situación, ya que, al no respetar la autonomía de la paciente, en cuanto al manejo que ella desea, no respetamos entonces la esencia en si en la que se fundamenta su dignidad.
Pienso que lo más recomendable para este caso es el solicitar una segunda opinión médica, ya que por un lado, nos aseguramos de que haya un respaldo del juicio y criterio médico ejercido, y por el otro lado, precisamente este respaldo puede representar una voz de peso que finalmente evidencie a la paciente cual es la mejor opción a tomar.
Un punto en el que hay que reflexionar es el porque de la insistencia de esta paciente en quedar embarazada, aun con los factores de riesgo que presenta. Ella cuenta con un antecedente de un parto de un producto sin vida, que posiblemente ha dejado secuelas psicológicas, y que le impiden la valorización objetiva de su situación y de sus opciones, por lo que una evaluación psiquiátrica, sería prudente dentro del manejo del caso, fundamentando así, una de las consideraciones éticas del solicitar una segunda opinión. “La autonomía genuina del paciente se debe basar en la racionalidad, no en el capricho”
Para concluir, me parece que esta solución cumple con los preceptos básicos de la ética médica, en donde se trata de seguir ese conjunto de normas y preceptos morales que rigen la práctica de esta profesión.
Christiam H. Espinosa P.
8-793-661
caso n 1
La idea de libertad de elección en la procreación está vinculada estrechamente a los derechos individuales; la diversidad implica una obligación de reciprocidad, el respeto del hecho de que los derechos y las decisiones de los demás respecto a la procreación, pueden ser diferentes los de cada uno. Por lo que no me parece justo pensar en negarle el derecho a procrear de una manera responsable a una mujer de 48 años , y aunque implique múltiples riesgos creo que ella tiene la facultad de juzgar por sí misma los pro y los contra de la situación y tomar una decisión prudente .
En cuanto a la técnica de fecundar óvulos y luego desechar los sobrantes , el ser humano debe ser respetado y tratado como persona desde el instante de su concepción y, por eso, a partir de ese mismo momento se le deben reconocer los derechos de la persona En efecto, desde el momento en que se constituye el cigoto después de la fecundación, podemos hablar de un ser que tiene dos características:
· individualidad, unicidad, singularidad irrepetible, autonomía del nuevo ser desde la concepción. Esta novedad está atestiguada por la dotación genética singular que posee, distinta de la del padre y de la madre;
· un ser que comienza un desarrollo bajo el signo de la continuidad, y es además un desarrollo controlado por él mismo, no por la madre.
Elizabeth Rios
Se trata de un paciente masculino de 82 años de edad, procedente de Panamá que refiere una historia de incontinencia fecal desde hace aproximadamente 2 meses asociado a pérdida de peso de aproximadamente 5 kilos en ese periodo de tiempo. Niega otros síntomas de importancia. Nigea antecedentes familiares patológicos de importancia. Antecedentes personales no patológicos: Refiere consumo de alcohol y cigarrillos que abandonó hace aproximadamente 5 años, dieta corriente en cantidades apropiadas para su metabolismo. Anetecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial, niega otros. El paciente se muestra poco cooperador por lo que se completa la historia con los datos de proporcionados por su hija.
Al éxámen físico se observa a un individuo masculino anciano, emaciado, abúlico, adinámico y se aprecia bradilalia y se encuentra poco cooperador.
Signos vitales dentro de límites normales.
Cardio-pulmonar: sin hallazgos de relevancia que consignar
Cabeza y cuello: Sin hallazgos de relevancia que consignar
Abdomen: Leve distensión abdominal, ruidos hidroaereos presentes, no se palpan masas ni visceromegalias.
Neurológico: Conservado: Glasgow 15/15, Folstein: 25 fuerza muscular 5+, ROT 2+ en las 4 extremidades, sin signos de focalización, sensibilidad y pares craneales conservados.
Extremidades: Dentro de lo esperado.
Genito-Urinario: Dentro de los hallazgos normales.
Tacto Rectal: Se palpa masa en recto que ocluye totalmente la luz de éste aproximadamente a 7 cm desde la linea pectinea del ano.
Se le realiza sigmoidoscopia rígida y se encuentra un tumor en el recto superior y medio de aproximadamente 8 cm de longitud que ocluye totalmente la luz del recto.
Diagnóstico: Cáncer Rectal
El manejo que se le dió a este paciente inicialmente fue una resección quirúrgica del tumor mediante una resección ano-rectal con abordaje abdomino-perineal abierta.
El postoperatorio tuvo un curso tórpido, con hipotensión arterial, presiones arteriales medias menores de 60 mmHg, taquicardia, dificultad respiratoria y deterioro del estatus neurológico. Es admitido en la unidad de cuidados intensivos en donde es acoplado a un ventilador y se mantiene con drogas vasoactivas llevando su presión arterial media a 70 mmHg.
Hablando con la familiar del paciente, pudimos darnos cuenta de que el paciente no comprendía la gravedad de su enfermedad antes de ser operado, ni de la magnitud y el impacto de la cirugía que se le iba a practicar a pesar de que el estado mental del paciente se encontraba relativamente conservado. La familiar refiere que por pedido de ella no se le informara de la situación a su padre ya que esto podría causarle ansiedad.
En este caso entcontramos algunos puntos éticos discutibles en cuanto al manejo de la información y la terapéutica empleada: por un lado no se le informó apropiadamente al paciente sobre su condición ni del manejo que se le iba a dar, a pesar de ser mentalmente capaz para entender y tomar desiciones con respecto a su enfermedad quien tomó las decisiones fue su familiar, lo cual no nos parece correcto porque viola el derecho a la autonomía del paciente y a poder decidir sobre su ser.
Por otro lado es también discutible para mí pues, poniéndome en el lugar del paciente, proceder con tan cruento y peligroso procedimiento en un paciente que a pesar de no concer el estadio del tumor, debido al estado físico general del paciente, el tamaño del tumor encontrado en el preoperatorio y su avanzada edad, el pronóstico de vida no es tan bueno, pudiendo llevar el procedimiento a severas complicaciones como las que este paciente tuvo. Recordar que primero es no hacer daño.
Enviado por:
Jaime Melgar Castillo
C.I.P.: 8-798- 1009
Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá
XI semestre de la carrera de doctor en medicina.
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